切开挂线术与改良隧道法虚挂线术治疗复杂性肛瘘的对比分析

刘俊香，章 辉

（1.济宁骨伤医院外科，山东济宁 272100；2.济宁民生医院外科，山东济宁 272100）

肛瘘是肛管或直肠与会阴皮肤相通的慢性感染性通道，一般是在肛周脓肿切开引流或自然破溃之后形成。因为肛周易受感染，非手术疗法比如药物只能控制感染而不能彻底治愈，所以手术是治疗肛瘘的主要手段。复杂性肛瘘组织结构复杂不清、易复发、根治困难，增加了治疗和预后的困难程度，且术后复发率高达10%，易并发一些后遗症，例如肛门失禁，影响预后[1]。为了降低复发率以及改善预后，术前需准确定位内口、瘘管数目、瘘道走向等。既往临床常采用规范切开挂线术治疗，但造成的损伤大，影响术后恢复和肛门功能。因此相较而言，更为安全有效的隧道法及其改良法被逐渐应用，它可彻底切除原发病灶受到肛瘘感染的组织，包括感染的肛窦、肛腺等，而且由于采用呈隧道状路径剥离切除的手术方法，减少了括约肌及其周围解剖结构的损伤。为进一步探讨改良隧道法的疗效，本文选取94 例确诊为复杂性肛瘘并且首次行手术治疗的患者进行研究，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1 月至2021 年1 月济宁骨伤医院收治的94 例确诊为复杂性肛瘘并且首次行手术治疗的患者，按随机数字表法分为研究组46 例与对照组48 例。研究组中男性37 例，女性9 例，年龄17～55 岁，平均年龄（38.67±4.45）岁；病程0.5～10年，平均病程（5.34±1.09）年。对照组中男性36 例，女性12 例，年龄19～67 岁，平均年龄（38.01±5.28）岁；病程0.4～9 年，平均病程（4.98±0.37）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。纳入标准：①均符合《2011 版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》[2]中的复杂性肛瘘诊断标准，并确诊；②临床资料完整。排除标准：①合并有主要脏器严重病变的患者，有严重代谢功能疾病或（和）血液系统疾病者；②妊娠或哺乳期妇女；③肛管直肠有良恶性肿瘤等占位性病变者；④排便明显障碍者。

1.2 方法 研究组：采用改良隧道法（Parks 法）虚挂线术。术前需确定患者是否存在多支管，主瘘管的走形，内口的深度、大小和位置及肛门括约肌与瘘管的关系，主要方法有：肛门指检、双叶肛窥镜、挤压试验、圆头探针检查和美蓝试验等。术中严格消毒、麻醉，手术路径沿外口呈梭形切开，长度为1～2 cm，用直探针探入内口，探查到目标后予止血钳牵拉瘘管外口，探针慢慢深入，直至接近瘘管内口0.5～1.0 cm 处，这时牵拉瘘管可发现内口明显凹陷。更换勾探针探入，沿瘘管至内口处穿出，沿探针切开皮肤皮下组织，剔除低位瘘管组织，从瘘管导入双条橡皮胶条，一端从瘘管内口引出，结扎固定橡皮筋两端，但不收紧，作浮线引流；内口和所切开瘘管管壁严格采用刮勺搔刮，然后用探针探查剔除各支管，术后7 d 左右取出橡皮胶条。结束前再次充分消毒，直肠内置柔软胶管，纱布填塞切口并采用塔式包扎，手术完成。如存在支瘘管，要确保彻底剔除。

对照组：采用规范切开挂线术。与研究组采用相同方法，首先确定患者是否存在多支管，主瘘管的走形，内口的深度、大小和位置及肛门括约肌与瘘管的关系。用直探针自外口探入，沿瘘管至内口穿出，将瘘管内外口之间表面皮肤及皮下组织切开，并切开浅部瘘管，更换勾探针深入，导入双条橡皮胶条，收紧结扎橡皮胶条；内口和所切开瘘管管壁严格采用刮勺搔刮，目的是去除被感染的肛腺和周围炎性组织。手术结束前再次充分消毒，直肠内置柔软胶管，纱布填塞切口并采用塔式包扎，手术完成。确保存在的支瘘管都被切除。两组患者均在术后每日进行1∶5 000 高锰酸钾坐浴，常规换药。

1.3 观察指标 ①平均住院时间。②术后疼痛评分，疼痛感使用视觉模拟评分法（VAS）评估[3]。③肛门功能，评估肛门功能采用大便失禁严重度评分（Wexner）评估[4]，分值总分为20 分，分值越高提示肛门功能越差，内容主要看失禁的程度：排便的软硬、黏稠、质感；失禁频率：从不、很少、有时、每周、每天、每天几次；应用衬垫及肛塞情况：从不、很少、有时、每周、每天、每天几次；运用止泻药情况；是否无法延迟排便5 min 以上。④肛瘘复发情况。⑤术后瘢痕情况，采用专用钳标记测量瘢痕面积。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0 统计学软件进行处理，使用[例（%）]表示计数资料，行χ2检验；使用（）表示计量资料，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 两组患者住院时间与疼痛评分的结果比较 研究组患者平均住院时间短于对照组患者，疼痛评分、肛门功能评分均优于对照组患者，组间比较差异有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者住院时间与疼痛和肛门功能评分比较（）

表1 两组患者住院时间与疼痛和肛门功能评分比较（）

2.2 两者患者复发情况、术后瘢痕形成率比较 研究组患者复发率及瘢痕形成率均小于对照组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两者患者复发情况、术后瘢痕形成率比较 [例（%）]

3 讨论

肛瘘是发病率及复发率较高的肛肠疾病。本病最常见于20～40 岁的青壮年人，男性更常见，其临床表现主要为肛周肿痛、瘙痒等，这与肛腺感染程度有关，患者的纤维组织在不同程度上会增厚成瘘管壁，壁内覆盖肉芽组织[5]。手术是治疗复杂性肛瘘的直接有效方法，其基本原则是：在去除病灶和引流通畅的基础上，尽可能减少对括约肌的破坏，保护肛门的基本功能[6]。治疗的关键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清除。既往临床普遍采用的方法为肛瘘切开挂线法，是一种适用于肛管直肠环未纤维化的高位肛瘘和瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法，在临床上应用广泛，但此术式的患者术后疼痛评分高，且其疼痛往往持续到脱线，并发症发生率也较高，并易导致患者肛门失禁[7]。相比较而言，Parks 有其独有的优点：①完全切开被切除肛瘘的肛管直肠环下方部分，创面呈开放式，可防止隧道状创面引流不畅，有利于创面的愈合，减少了患者的平均住院时间。本研究结果显示，研究组患者的平均住院时间相对于对照组显著缩短（P ＜0.05）。②对括约肌破坏小。由于只切除瘘管而保留以括约肌为主的正常组织，隧道创面作为向外引流的创面不易对正常括约肌造成影响，降低了肛门功能障碍的发生率。本研究中，相对于对照组患者，研究组患者的VAS 评分和肛门功能评分均出现明显下降（P ＜0.05）。③可防止术后肛门瘢痕变形、漏液漏气等后遗症的发生。因为肛管直肠环上方直肠壁在手术后保持完整，炎性组织被剔除，瘢痕的形成就相对较少[8]。从本研究结果来看，研究组患者的复发率和瘢痕形成率相对于对照组患者都出现显著下降，患者的术后恢复较好（P ＜0.05）。

本研究中，研究组患者有2 例复发，分析复发原因：2 例均为高位型复杂肛瘘，因内口位置较高，手术视野有限，导致炎症组织未清除彻底，从而致使肛瘘复发。第2 次手术时，再次彻底清扫瘘管，再次挂线，第2 次术后未见复发。总结经验，瘘管的剥离既要保证剔除的完整，又要防止损伤患者的直肠壁及括约肌。操作的关键是使圆润直探针紧贴瘘管壁剥离，减少对正常组织的损伤，若碰到支管较长或弯曲时，先剥离主管，待主管剥离干净后再剥离支管。深部瘘管若接近直肠壁者，剥离时一定要先用手指深入直肠内感受肠壁与括约肌和瘘道的距离，注意不要损伤肠壁。

综上所述，改良Parks 虚挂线术较肛瘘切开挂线法疗效确切、优点明显，可缩小手术创面，减轻患者痛苦，有效维持其直肠肛门功能，是治疗肛瘘的有效方法，值得在临床继续推广。