不同手术方式治疗泪小管炎的疗效观察

张明红，王殿强，禚 伟，赵 璐

（1.青岛爱尔眼科医院屈光手术科，山东青岛 266520；2.山东第一医科大学附属青岛眼科医院角膜与外眼病科，山东青岛 266005）

泪小管炎在临床上较少见，多由细菌性结膜炎或慢性泪囊炎引起，可以单独发生于上或下泪小管，也可同时发生于上下泪小管，亦可同时伴有泪囊炎。目前，国内治疗该病的主要方法为药物和手术治疗[1-2]。本研究主要比较自睑结膜面垂直睑缘方向切开泪小管垂直部与传统泪小管切开术治疗泪小管炎的临床疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月至2019 年12 月山东第一医科大学附属青岛眼科医院确诊为泪小管炎的38 例（38 只眼）患者为研究对象。患者按照手术方式不同分为对照组18 例（18 眼）和试验组20 例（20 眼）。对照组男性5 例，女性13 例；年龄42～85 岁，平均年龄（59.9±11.8）岁；病程3 个月～9 年，平均病程（2.35±1.02）年；病变部位：上泪小管炎、下泪小管炎、上下泪小管炎分别有5例、12例、1例。试验组男性1例，女性19 例；年龄41～81 岁，平均年龄（64.55±11.8）岁；病程2 个月～9 年，平均病程（2.60±1.15）年；病变部位：上泪小管炎4 例，下泪小管炎16 例。该研究所选病例经过山东第一医科大学附属青岛眼科医院医学伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。诊断标准：①流泪、分泌物多，内眦部充血，结膜囊内可见丝状或者条状黏液性分泌物（脓性分泌物）；②按压泪囊区可见脓性分泌物（颗粒样物）自上泪点或者下泪点溢出，亦可见颗粒样物自上下泪点溢出；③泪道冲洗时，病变泪小管冲洗不通畅多伴脓性分泌物或者结石样分泌物溢出，另一端泪小管冲洗通畅[3]。纳入标准：①符合上述诊断标准；②临床资料完整。排除标准：①慢性泪囊炎合并发生者；②因泪小管置管术后或泪小点填塞术导致继发性泪小管炎者；③依从性或手术耐受性较差者；④存在心理疾病或精神性疾病者。

1.2 方法 对照组行泪点三角形切除术。患者取仰卧位，使用盐酸丙美卡因滴眼液（常州四药制药有限公司，国药准字H10950085，规格：15 mL∶75 mg）对患者进行表面麻醉后，碘伏棉球消毒患眼周围皮肤，使用4 mL 2% 盐酸利多卡因注射液（北京百奥药业有限责任公司，国药准字H20061308，规格：5 mL∶50 mg），对患眼的眶下神经联合睫状神经节进行阻滞麻醉，显微镜下以泪点扩张器扩张病变泪小点，于泪点位置作平行于睑缘的三角形切口，刮匙刮出泪小管内脓性分泌物、结石样物质及增生肉芽组织，再用0.9%氯化钠溶液（浙江亚太药业股份有限公司生产，国药准字H20058762，规格：50 mL∶0.45 g）彻底清洗，泪道探针探通泪道，有效冲洗，使其保持通畅状态。试验组自睑结膜面垂直睑缘方向切开泪小管垂直部。麻醉方法同对照组，泪点扩张器扩张病变泪小点，自睑结膜面垂直睑缘方向切开泪小管垂直部长约1 mm，刮匙刮出泪小管内脓性分泌物、结石样物质及增生肉芽组织，再用0.9%氯化钠溶液彻底清洗，泪道探针探通泪道，有效冲洗，使其保持通畅状态。术后根据细菌培养+药敏试验结果，选取敏感抗生素滴眼液或眼膏点眼，直至局部炎症消退、疼痛消失。

1.3 观察指标和评价方法 观察术后5 d 和7 d 的手术治疗效果，并嘱咐患者3 个月后进行复查；观察两组患者术后泪小管红肿症状及结膜充血症状的改善情况；泪道冲洗是否通畅；有无溢脓、溢泪等相关症状。治愈：查体时泪点部位不存在红肿外翻情况；自病变泪点对泪道进行冲洗时较为通畅；消除患眼结膜充血、泪小管红肿、分泌物、溢泪等相关症状。好转：无分泌物，泪小管无红肿、结膜无充血但溢泪，泪道冲洗（原位返或者下冲上返，上冲下返）通畅。未愈：与术前相比，患者的症状变化不明显。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件分析试验所得数据，计数资料用[例（%）]表示，行χ2检验；计量资料用（）表示，行t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

试验组20 例（20 只眼）患者术后5 d 有19 例患者治愈；1 例未治愈（泪小管及鼻侧球结膜仍充血明显，按压泪小管可见脓性分泌物溢出，泪道冲洗不通畅，再次行泪小管切开术，术中扩大泪小管切口，再次刮除泪小管内的分泌物及结石）。对照组18 例（18 只眼）患者术后5 d 有12 例患者治愈；3 例好转；3 例未治愈（泪小管及鼻侧球结膜仍充血明显，按压泪小管可见脓性分泌物溢出，泪道冲洗不通畅，再次扩大泪小管切口，刮除泪小管内的分泌物及结石）。两组患者术后7 d 复查均全部治愈。所有患者术后3 个月复查均未见复发病例。术后5 d，试验组治疗治愈率为95.00%高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后7 d，两组患者均治愈，见表1。

表1 两组患者术后5 d 和7 d 治愈率对比 [例（%）]

3 讨论

泪小管炎的致病菌有放线菌、链球菌、葡萄球菌、真菌等，目前，国内外治疗泪小管炎的方式主要为泪道冲洗、泪小管切开联合药物治疗。也有泪道置管或者切除部分膨大的泪小管前壁缩小泪小管管腔缝合成形联合硅胶管置管术的报道[4]。治疗泪小管炎，无论采取何种方法，原则是必须将泪小管管壁中的结石以及增生的肉芽组织清除干净。泪小管手术一定要在显微镜下进行。症状轻者局部麻醉下可采用泪点扩张，轻轻挤压排出结石，联合敏感抗生素冲洗。症状重的泪小管炎往往结石较多，管腔有不同程度的扩张及大量增生的肉芽组织，单纯的挤压冲洗是达不到治愈目的的[5]。本研究结果显示，术后5 d，试验组治疗治愈率为95.00%高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术后7 d，两组患者均治愈，同时，两组患者术后3 个月复查均未见复发病例。分析原因主要在于改良泪小管切开术切开泪小管后可以完全暴露管腔，便于将管腔内异物清除，有利于药物渗透，进而使病程缩短，提高治疗效果，改善预后恢复。但是，在泪小管切开过程中需要注意：自泪小点开始直至接近内眦为切开的程度，需要充分暴露整个脓腔，必须充分切开泪小管[6]；使用刮匙清理干净管腔内的分泌物，必要的情况下将泪小管后壁切除，防止出现切不透或切开过多的情况。术后应当注意将泪小管充分开放，不要关闭切口；冲洗过程中维持一定的频率。冲洗后不可以用红霉素眼膏，主要原因在于其比较黏稠，无法使管腔充分开放，会对引流产生阻碍作用。

与传统泪小管切开术相比，本研究改良手术方式的创新性及优点在于：①能够保持泪道完整性，消除炎症后，恢复泪道的引流功能，保护泪小点及泪小管的虹吸功能；②不需要反复冲洗泪道，能够减少对泪道黏膜损伤；③术中无需植入硅胶管，可以减轻植入硅胶管时对泪道黏膜损伤，植入硅胶管可能继发泪囊炎、泪小管炎；④手术切口为探针指示的泪小管外界向内1 mm 平行睑缘切口，不仅可以精确定位，还可以满足个性化的特点；⑤手术切口直至泪小管管腔，能够使出血量明显减少，促进手术效果显著提高[7-8]。

综上所述，相比传统泪小管切开术，改良泪小管切开术既能够解决泪小管流脓问题，又可以保持泪道结构的完整性，恢复泪道的引流功能，可以获得更加理想的治疗效果。本研究是回顾性研究，收集病例较少，且没有客观显示术后泪小管超微结构，所以在未来还需要加强对此方面的充分研究和证明。