首次命名淀粉样变型类天疱疮并附一例报道

孙菲菲 刘 红 周桂芝 刘永霞 施仲香 张福仁

山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，济南，250022

1 临床资料

患者，女，54岁。躯干、四肢皮疹伴瘙痒17年就诊。患者诉17年前无明显原因躯干、四肢出现密集性丘疹，部分皮疹融合，伴明显瘙痒，曾用多种止痒药物治疗，未见明显好转。自述5年前，双侧股部曾有5～6枚水疱，黄豆至指甲大，外用药(药名不详)治疗十余天，水疱逐渐干涸。患者既往有数十年的搓澡史，家族史无特殊。系统查体未见明显异常。皮肤科查体(图1)：躯干、四肢伸侧可见大片苔藓样斑片，边界不清，散在抓痕，双上肢散在分布数个米粒大结节，未见水疱。常规辅助检查结果示：血常规、生化正常；免疫球蛋白IgE 5615.6(0～100)ku/L；抗BP180抗体0 U/mL，抗BP230抗体169.2 U/mL，抗VII型胶原抗体 阴性。皮肤组织病理(图2)示：真皮乳头大量嗜酸性无定形物质沉积；结晶紫染色：阳性；直接免疫荧光(direct immune fluorescence, DIF)：真皮乳头及基底膜IgG、IgM颗粒状沉积，C3、IgA阴性；间接免疫荧光(indirect immune fluorescent, IIF)：类天疱疮循环抗体IgG 1∶320阳性。人皮肤盐裂IIF：循环抗体IgG表皮侧阳性。诊断：伴发皮肤淀粉样变的无水疱类天疱疮。治疗：阿维A胶囊30 mg/d，辅以糖皮质激素类软膏及保湿剂外用。治疗两个月后，苔藓样皮损明显变薄、光滑，自觉瘙痒减轻(图3)。IIF：类天疱疮循环抗体IgG 1∶80阳性，C3 1∶10阳性。抗BP180抗体0 U/mL，抗BP230抗体128.6 U/mL。因不能耐受阿维A的不良反应，自行停药2个月后，再次行病理检查示：表皮浅层血管周围轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞浸润。结晶紫染色：阴性；DIF：阴性，类天疱疮循环抗体IgG 1∶40阳性。人皮肤盐裂IIF：循环抗体IgG表皮侧阳性。抗BP180抗体0 U/mL，抗BP230抗体74 U/mL。改用糖皮质激素(泼尼松相当量30 mg/d)治疗，两周后随访，患者瘙痒基本消失，继续随访中。

1a～1f：躯干、四肢伸侧为主，大片淡褐色斑片，伴苔藓样皮疹，皮损边界不清，散在抓痕，未见明显水疱，双上肢伸侧可见米粒大结节

2a：真皮乳头散在无定型嗜酸性团块状物质(HE，×40)；2b：结晶紫染色阳性(×100)；2c：真皮乳头及基底膜IgG、IgM颗粒状沉积，C3、IgA阴性(DIF，×100)；2d：(盐裂)：循环抗体IgG表皮侧阳性(IIF,×100)

图3 色素沉着较前减轻，苔藓样斑片变薄，抓痕减少

2 讨论

类天疱疮一词最早由Lever于1953年提出，用来描述自身免疫性表皮下水疱病，以区别于天疱疮[1]。无水疱性类天疱疮是类天疱疮的一种变异型，临床少见，好发于老年人，表现呈非特异性，可为红斑、丘疹、结节或扁平苔藓样改变，但此类患者均伴有明显瘙痒[2]，常规病理亦无特异性，因此免疫荧光病理至关重要。无水疱性类天疱疮诊断标准为瘙痒症状，DIF或皮肤盐裂IIF阳性[3]。迄今为止，未报道过皮肤淀粉样变表现的无水疱性类天疱疮，我们报道一例，并首次提出了淀粉样变型类天疱疮这一概念。

该患者结合临床表现及病理检查，符合皮肤淀粉样变苔藓；同时皮肤盐裂IIF阳性，类天疱疮循环抗体阳性，符合无水疱型类天疱疮。与扁平苔藓型类天疱疮相似，该亚型同时存在扁平苔藓及类天疱疮的临床表现及病理特点[4]。本文患者同时存在皮肤淀粉样变及类天疱疮疾病的临床特点及病理表现，又不符合既往任何一种类天疱疮变异型及皮肤淀粉样变亚型，因此我们首次提出淀粉样变型类天疱疮这一新的变异类型。经典的类天疱疮DIF中的IgG多呈线状沉积，是因为BP180或/和BP230阳性的病理特点，而单纯以BP230阳性的类天疱疮临床少见；该患者DIF中IgG和IgM颗粒状沉积以及补体C3阴性可能与抗原类型以及与抗体结合的位点不同有关，也可能是该类型类天疱疮的病理特点。经过治疗后，再次病理显示结晶紫转阴，盐裂IIF仍显示表皮侧阳性沉积，支持淀粉样变型类天疱疮的诊断。

该患者需与大疱性皮肤淀粉样变病及营养性大疱性表皮松解症等疾病相鉴别。大疱性皮肤淀粉样变常为系统性淀粉样变的早期皮肤表现，常合并系统性疾病，临床常表现为荨麻疹性红斑、紫癜、水疱等急性皮损表现，病理通常伴有水疱或裂隙形成，淀粉样物质周围浆细胞浸润，IIF天疱疮循环抗体为阴性，与该患者不符[5]。营养性大疱性表皮松解症是皮肤脆性增加的一组常染色体遗传性皮肤病，临床亦表现为瘙痒、苔藓样或结节性痒疹样损害，但组织病理变化主要为表皮下水疱形成和真皮结缔组织轻度增生，无淀粉样物质沉积，电镜下显示裂隙或水疱位于致密板下方，与该患者不符[6]。

该患者为我国首报的淀粉样变型类天疱疮。皮肤淀粉样变病及类天疱疮是合并还是继发性的关系，有以下几个推测：(1)类天疱疮为原发，表皮与真皮之间基底膜部分结构松解导致角质细胞坏死、凋亡，继而真皮乳头淀粉样物质沉积[7]；(2)皮肤淀粉样变为原发，淀粉样物质的出现导致了基底膜结构的不完整性，从而使基底膜抗原暴露于血液循环中，继发性产生自身抗体，形成免疫复合物沉积于基底膜；(3)长期的机械性摩擦刺激导致表皮角质细胞坏死、凋亡以及抗基底膜抗体形成。总之，淀粉样变型类天疱疮发病机制目前尚待进一步研究。

本文首次提出了淀粉样变型类天疱疮这一新的变异型，并报道了一例患者。目前仍在随访中，其发病机制有待进一步研究。