抗栓治疗在高龄稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动的疗效和预后分析

刘富湘，谢宗明

广东省阳春市人民医院心内科，广东阳春529600

我国老龄化现象成为当今突出问题，而冠心病合并心房颤动高龄患者也显著升高，对高龄人群的生活质量造成巨大影响。一般情况下，房颤患者的血流动力学都产生改变，极易形成血栓，因而抗栓治疗成为冠心病合并心房颤动重要治疗方式[1]。美国胸科医师学会认为，对于稳定性冠心病合并心房颤动疾病的治疗，推荐使用华法林作为该病的抗凝药物[2]。我国有关专家认为，对于冠心病合并心房颤动疾病，采取华法林治疗的国际标准化比值(INR)定值为2.0～3.03[3]。相关研究显示，华法林抗栓能够显著降低因房颤所致的脑栓塞危险性，特别是高龄房颤者，给予华法林积极的抗栓治疗，可帮助高龄患者降低血栓栓塞事件的发生率，改善高龄房颤患者的预后，提高其生活质量[4]。基于此，该研究方便选取2017年5月—2018年5月该院收治的122例高龄稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动患者为研究对象，分析应用华法林抗栓治疗的疗效及预后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象为方便选取该院收治的122例高龄稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动患者，利用随机数表法划分成参照组与观察组，各61例。参照组男32例，女29例；年龄62～81岁，平均（74.58±4.26）岁；病程1.5～11年，平均（8.22±2.44）年；30例为阵发性房颤，21例为持续性房颤，10例为永久性房颤。观察组男33例，女28例；年龄61～80岁，平均（74.66±4.33）岁；病程1～12年，平均（8.23±2.56）年；31例为阵发性房颤，20例为持续性房颤，10例为永久性房颤。该研究已经取得医院医学伦理委员会同意开展。所有患者均了解该次研究并签订同意书。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：根据患者疾病情况、动态心电图确诊为稳定性冠心病非瓣膜性心房颤动；患者实施负荷试验，可见患者ST段降低幅度超过2 mm，或患者存在冠状动脉（1个及以上）狭窄程度＞50%，或行PCI手术6个月以上。

排除标准：既往有阿司匹林、华法林服用史，或者对这两种药物有过敏史者；预期生存期≤2年者；6个月前合并脑卒中或脑出血或消化道出血等发病史者；风湿性心脏病者；严重肝肾疾病者；血液系统疾病者；长期服用抗凝药物者；风湿性心脏瓣膜疾病者；既往有过人工瓣膜置换术者；颅内出血者。

1.2 方法

参照组患者实施阿司匹林 （国药准字H20073563）进行抗栓治疗，在用药前检查患者的血常规、国际标准化比值（INR）、部分活化凝血酶原时间(APTT)等指标，100 mg/次，1次/d，用药后如果无特殊情况发生无需再次进行常规检测。连续用药治疗7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察组给予华法林(国药准字H31020993，规格：2.5 mg)进行抗栓治疗，初始剂量为1.25 mg/d，用药治疗3 d后，对患者的INR进行检测，如果INR＜1.4，可增加患者药物剂量为0.5～1.0 mg/d，直到患者的INR保持在0.8～1.2。治疗7 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

所有患者均实施2年的随访观察，分别观察患者治疗后主要终点情况（循环栓塞、缺血性脑卒中）、次要终点情况（死亡联合终点、非致命性心肌梗死）；分析服用药物后的安全性，包括轻度出血、严重出血与致命性出血，其中轻度出血为患者的皮肤瘀点及体表存在瘀血、出血、咯血等；严重出血为全血输注量＞2 U，或者血红蛋白下降＞20 g/L；致命性出血是指患者发生颅内出血，患者机体中的血红蛋白降低量超过50 g/L，或患者需要输注全血，输注的量＞4 U。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组治疗后主要终点、次要终点情况对比

治疗后，观察组患者的体循环栓塞发生率为1.64%、缺血性脑卒中发生率为3.13%，参照组的体循环栓塞发生率为13.11%、缺血性脑卒中发生率为16.39%，观察组显著低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的死亡联合终点发生率（1.64%）、非致命性心肌梗死发生率（1.64%）与参照组的死亡联合终点发生率（4.92%）、非致命性心肌梗死发生率（3.13%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1两组治疗后主要终点、次要终点情况对比[n(%)]

2.2 两组治疗后安全性终点对比

观察组的总出血发生率（6.56%）、轻度出血发生率（3.13%）显著低于参照组的总出血发生率（21.13%）、轻度出血发生率（14.75%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的严重出血事发生率（3.13%）、致命性出血发生率（0.00%）与参照组的严重出血事发生率（4.92%）、致命性出血发生率（1.64%）对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2两组治疗后安全性终点对比[n(%)]

3 讨论

高龄心血管疾病患者房颤发生率相较于同龄患者的高，房颤患者极易出现血栓栓塞、脑卒中等严重并发症。因此，采取有效的抗栓治疗帮助高龄房颤患者恢复心率，较低血栓栓塞、脑卒中发生极为重要[5]。目前，临床认为对于稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动的抗栓治疗应当针对凝血系统及血小板系统进行干预，抗栓治疗应当能够降低抗凝治疗患者发生房颤时，凝血、血小板激活标志物的水平异常升高[6]。房颤容易引起脑卒中疾病，而同时高龄、缺血性脑卒中史、短暂性脑缺血发作史、糖尿病等都是房颤者发生脑卒中的独立危险因素[7]。目前，最常用到评估房颤是否出现脑卒中风险的工具主要为CHADS2评分系统，且这个评估工具评估发现，高龄（≥75岁）、高血压、心力衰竭、高血糖各有1分，短暂性脑缺血发作史、脑卒中史各评分2分（0分表示低危、1分表示中危、≥2分表示高 危）。当CHADS2评分越高表示房颤患者出现缺血性卒中的风险越高。有关房颤专家建议，如果没有禁忌证者且CHADS2评分≥2分的房颤患者，应当对其进行长期抗凝治疗；而如果患者的CHADS2评分是1分，建议采取抗凝治疗，也可以采取华法林治疗；如果CHADS2评分为0分则 一般不用采取抗凝治疗[8]。根据我国目前的房颤抗凝治疗率低的现象，应当尽快为处于高危状态的房颤患者实施抗凝治疗，且我国推荐采取CHADS2评分方案来决定患者的抗凝治疗方案，且大多数学者认为，对于房颤，应当选择华法林治疗而不是阿司匹林[9]。

华法林是一种香豆素类口服抗凝药，其能够对人体肝脏进行干预来合成维生素依赖性凝血因子，从而达到抗栓作用，发挥抗凝作用[10]。相关研究证实，未采取华法林抗栓，患者的脑卒中发生率4.86%显著高于采取华法林抗栓的1.5%[11]。由此可见，华法林用于抗栓治疗，能帮助房颤患者调节其凝血系统、纤溶系统，防止血栓形成，降低血栓栓塞事件发生。值得注意的是，华法林虽然用于房颤抗栓治疗中获得不错疗效，但其在高龄患者中有较高的出血风险，另还有考虑到患者饮食习惯、用药依从性等对药物的抗栓影响，最重要的是必须要监测较患者的INR，根据INR大小随时调整华法林的抗栓强度[12]。刘琼[13]研究显示，华法林治疗高龄房颤患者时，当HAS-BLED出血风险评分系统的分值超过3分表示会有出血风险存在。有关心房颤动抗栓研究认为INR处于1.5～2.7强度的华法林剂量为宜，能较低血栓事件与脑卒中发生，同时未见出血风险增加[14]。《心房颤动药物治疗指南》（2008年）指出对年龄＞70岁运用华法林治疗时，要控制好INR在1.6～2.6。基于多项研究，该研究控制INR范围在1.4～2.6。

董雪华等[15]研究显示，对老年稳定性冠心病并发非瓣膜性心房颤动患者采取不同强度的华法林抗栓治疗，研究组的总出血事件发生率显著比对照组低 （P＜0.05）。吕雄胜等[16]研究发现，华法林治疗老年非瓣膜病合并房颤患者，治疗组的出血事件和血栓栓塞事件发生率均低于参照组 （P＜0.05）。观察组的总出血发生率（6.56%）、轻度出血发生率（3.13%）显著低于参照组的总出血发生率（21.13%）、轻度出血发生率（14.75%）（P＜0.05）；观察组的严重出血事发生率（3.13%）、致命性出血发生率 （0.00%）与参照组的严重出血事发生率（4.92%）、致命性出血发生率（1.64%）相近（P＞0.05）。可见华法林治疗稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动具有较佳的抗栓治疗效果，能够很好地预防心脑血管事件发生，降低出血事件发生。这可能是因为华法林能够避免血小板粘附于在受损伤的血管壁上，对血液中的腺苷脱氢酶、磷酸二酯酶等进行有效抑制，增加了血小板内的环磷酸腺苷含量；同时也会对人体中的TXA2生成进行抑制，增加前列腺素的合成与活性。同时华法林不会引起太多的严重出血、致命性出血发生，适当药物剂量也可降低轻度出血事件发生。研究显示，对人体血液的磷脂酸(PA)、溶血磷脂酸(LPA)等含量进行测量，能够更好地了解抗血栓药物的疗效，有效进行血栓预警，减少患者血栓事件发生[17]。张秀琴[18]研究显示，华法林治疗老年心房颤动合并稳定性冠心病患者，观察组患者的死亡(1.54%)、短暂性脑缺血发作(7.69%)、缺血性卒中(1.54%)、心肌梗死(7.69%)、血运再次重建(6.15%)等概率均明显低于对照组(12.70%、22.22%、14.29%、30.16%、28.57%)（P＜0.05）。而该研究观察组患者的体循环栓塞发生率为1.64%、缺血性脑卒中发生率为3.13%，低于参照组的体循环栓塞发生率为13.11%、缺血性脑卒中发生率为16.39%（P＜0.05）。可见采取华法林能够有效降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，血小板聚集作用得到有效抑制，血栓、缺血性脑卒中的发生得以降低，有效改善患者的心房颤动症状。但该研究观察组的死亡联合终点发生率（1.64%）、非致命性心肌梗死发生率（1.64%）与参照组的死亡联合终点发生率（4.92%）、非致命性心肌梗死发生率（3.13%）相近（P＞0.05），这与相关结果存在一定差异，可能是因为样本量较小，需要加大样本量做进一步研究。

综上所述,华法林治疗高龄稳定性冠心病合并非瓣膜性心房颤动的抗栓作用显著，能降低患者的血栓栓塞事件发生，且不会导致过多的严重出血事件发生，安全性高，能促使患者尽快康复，疗效佳，值得在临床上推广使用。