中晚期肝癌经肝动脉化疗栓塞与微波消融联合治疗的临床效果探讨

吴正宇

靖江市人民医院介入科，江苏靖江214500

肝癌是临床常见消化系统恶性肿瘤，文献报道发病率与致死率在我国恶性肿瘤中分别居第4位和第2位。临床治疗肝癌以手术为主，多数患者就诊时病情已至中晚期，失去了最佳治疗时机[1]。随着医学技术的发展，经肝动脉化疗栓塞术（TACE）在临床上得到广泛应用，是用于治疗中晚期肝癌的主要手段。不过单纯TACE治疗远期效果不佳[2]，因此，寻找有效的治疗方案是目前临床探讨的重点。研究显示，微波消融术用于早期肝癌中，其远期效果可以与外科手术相媲美[3-4]。目前多用于小于5 cm肿瘤病灶灭活。随着这两项技术的不断应用及临床经验积累，很多研究学者将两种方案联合，以期获得更为满意的效果。该文将靖江市人民医院在2015年1月—2019年12月期间收治的74例中晚期肝癌的患者作为该次研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取靖江市人民医院收治的74例中晚期肝癌的患者为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，其中男性51例，女性23例；年龄39~85岁，平均（62.64±8.29）岁。根据硬币正反面将其随机分为治疗组（n=37）和对照组（n=37）。治疗组：男性27例，女性10例；年龄39~85岁，平均（62.64±8.29）岁；单发病灶16例，多发病灶21例，平均病灶数（1.9±0.4）个，平均病灶最大径（4.1±0.7）cm；中国肝癌分期（CNLC）II期28例，III期9例；肝功能分级（Child-Pugh）A级26例，B级11例。对照组：男性24例，女性13例；年龄39~84岁，平均（61.89±8.56）岁；单发病灶15例，多发病灶22例，平均病灶数 （1.8±0.6） 个， 平均病灶最大径 （4.2±0.5）cm；CNLC 29例，8例；Child-Pugh A级25例，B级12例。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①经影像学检查、血清学分子标记物检测、部分患者结合肝穿刺活检等临床综合检查，确诊原发性肝癌，CNLC II~III期，诊断符合《原发性肝癌诊疗规范》（2019年）相关标准；②单发或多发肿瘤，肿瘤最大径≤5 cm，无肝外转移；③Child-Pugh A-B级；④心肾功能基本正常，骨髓功能正常；⑤经医院伦理委员会批准，患者知情同意该研究。

排除标准：①外科手术复发的患者；②因身体原因无法耐受介入手术的患者；③肝内弥漫性肿瘤病灶者；④肝功能分级C级患者；⑤伴有其他恶性肿瘤的患者；⑥膈下肝癌；⑦不愿参加该研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组单纯TACE治疗。患者术中行肝动脉造影，明确肿瘤供血动脉（靶血管）。微导管超选择性至靶血管灌注化疗并栓塞。具体方案：①雷替曲塞2 mg+碘化油乳剂栓塞，表柔比星30~50 mg+奥沙利铂100~150 mg灌注，19例患者应用此方案；②表柔比星10 mg+碘化油乳剂栓塞，雷替曲塞2~4 mg+奥沙利铂100~150 mg灌注，18例患者应用此方案。根据病灶大小调整碘化油用量。术后予以保肝、镇痛及对症等治疗及处理，定期随访复查，观察碘油沉积与病灶活性情况，必要者复行TACE治疗。

1.2.2 治疗组 该组患者TACE治疗方案与对照组一致，其中20例应用方案①，17例应用方案②。在此基础上，于TACE术后2~4周序贯微波消融治疗。患者术前行CT增强扫描，观察肿瘤位置、大小及与周围血管脏器毗邻关系。手术于CT平扫下进行，遵循尽量缩短穿刺距离、减少穿刺次数、避开重要脏器、血管和神经的原则，确定合适的进针路径与穿刺点。局部麻醉后，CT引导下穿刺肝癌，适时修正到达目标位置。设定合适的微波参数，心电监护下实行消融，常用功率40~60 W，单个病灶消融时间5~10 min，消融范围覆盖肿瘤旁5～10 mm，多病灶者逐一消融。再次CT扫描，确定消融范围完全覆盖肿瘤后，退针并消融针道，以免针道出血及肿瘤针道种植转移，术后定期复查。手术治疗CT扫描图见图1。

图1 治疗组1例患者微波消融治疗前后示意图

1.3 观察指标

记录两组治疗效果，随访半年、一年，统计生存率及治疗后血清甲胎蛋白水平平均下降率。

1.4 疗效评定

根据世界卫生组织实体瘤测定标准评价疗效，完全缓解(CR)：肿瘤病灶均全部消失；部分缓解(PR)：各个病灶最大直径乘积之和减少幅度在50%以上；稳定(SD)：病灶增大的幅度没有达到PD标准，同时缩小也没有达到PR标准；进展(PD)：出现新的病灶，甚至增大。有效率（RR）=CR与PR患者占总数百分比[5]。

1.5 统计方法

应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有效率比较

治疗组CR 10例、PR 19例，SD 6例，PD 2例，RR（78.38%）高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1两组患者有效率比较[n(%)]

2.2 治疗后两组患者生存率比较

治疗组半年生存率97.29%与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；一年生存率83.78%，高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2两组患者生存率对比[n(%)]

2.3 两组治疗后血清甲胎蛋白水平下降率比较

治疗组血清甲胎蛋白水平平均下降率75.76%优于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.886，P＜0.05)，见表3。

2.4 两组并发症发生情况

治疗后两组都出现了不同程度的发热、疼痛、恶心、呕吐，转氨酶升高、黄疸等症状，经保肝、退黄及对症处理后均缓解，未出现其他严重并发症。

3 讨论

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，最佳治疗方案为根治性切除。该疾病早期症状不明显，多数患者就诊时病情已至中晚期，有的还合并肝硬化，手术切除率较低[6]。TACE具有靶向性强、疗效评估实时、不良反应小、创伤小、康复快、可重复性强的技术优势，适用于治疗各种类型的不可切除肝癌，包括术后复发及肝内多发转移[7-8]，是目前中晚期肝癌的首选治疗方案。其作用机制为局部灌注化疗药物，并栓塞病灶血管，阻断其血供，通过化疗及栓塞的双重作用消灭肿瘤，提高疗效[9]。但TACE存在较高的不完全坏死率，多数病灶术后仅部分缓解，特别是大病灶易形成侧支循环，导致复发，影响远期疗效。另外，部分患者肝癌缺乏血供，或多次TACE治疗后其新生毛细血管生成功能下降，免疫功能降低等因素，导致碘油和化疗药物混合乳化物难以沉积在病灶内，进而对疗效造成影响。相关研究显示，TACE后有5%肿瘤细胞完全坏死，而残存的癌细胞其增值能力更强，甚至在短期内患者会出现远处转移；多次TACE治疗也会损坏患者肝功能，导致肝萎缩，进而加重患者病情，加之免疫力低下，使患者失去进一步治疗机会。

微波消融是临床治疗肝癌的常用技术，是继外科手术、TACE后的第三大治疗方案，主要利用热效应消灭癌细胞。技术特点：升温快，热效率高，消融效果好，肿瘤原位灭活率高，治疗时间短，易于耐受[10]。相关研究显示，肿瘤内温度在54~60℃时，癌细胞就会发生凝固型坏死。微波天线能直接将能量导入病灶组织中，使癌细胞在发生凝固型坏死的同时肿瘤血管也发生透壁性坏死，从而使肿瘤病灶原位灭活，达到治疗目的[11]。不过，微波消融对影像学依赖大，对于不能显影的病灶以及没有合适穿刺路径的病灶不宜使用。另外，此法可能造成病灶邻近组织损伤，术中需根据病灶实际情况准确定位消融针位置并把握合适消融时间，对医师技术要求较高。

该研究以TACE联合微波消融治疗中晚期肝癌，病例排除了毗邻膈肌、胆囊、胃肠道、心、肺等重要脏器、治疗难度高且风险大的肝癌。联合治疗结果显示，治疗组总有效率为78.38%，一年生存率为83.78%，高于对照组（P＜0.05），治疗组AFP平均下降率为75.76%，优于对照组（P＜0.05），这与张慧贤等[12]研究中联合治疗其总有效率为78.60%，半年及一年生成率为97.10%、82.9%，其AFP平均下降率为76.80%的结果一致。

综上所述，对中晚期肝癌患者经肝动脉化疗栓塞与微波消融联合治疗的疗效显著，提高生存率，且安全性好，不增加毒副作用，优于单纯经肝动脉化疗栓塞。