胆囊切除患者应用腹腔镜胆总管探查疗法应对术后复发或残留胆总管结石的效果研究

李正平，张少炎，王建国，王铁虎，陈金水

1.湖北省襄阳市建华路解放军第991医院普通外科，湖北襄阳441000；2.湖北省襄阳市中心医院肝胆外科，湖北襄阳441000

囊结石目前属于临床疾病中一种较为常见的疾病，且在胆囊切除术后出现残留或复发胆管结石概率较高，对于患者的康复以及正常生活是非常不利的[1]。目前临床上多采用内镜逆行胰胆管造影术及内镜下乳头切开的方式对患者进行术后清石，但该方式复发率高，且极易导致并发症的产生，如胰腺炎等[2]，该部分患者则需要中转开腹手术进行治疗，所以手术效果不佳。但随着我国医疗水平不断提升，现代医疗科技与治疗技术也更加完善，外科手术已经更广泛的应用到腹腔镜治疗中，腹腔镜胆总管探查疗法是目前对于进行术后清除结石的重要方法。有学者报道，腹腔镜胆总管探查疗法与传统开腹手术相比，其疗效更为显著，可降低手术对患者的伤害[3]。该课题就该方向进行研究，方便选取湖北省襄阳市建华路解放军第991医院2018年3月—2020年3月收治住院的80例胆囊切除术后复发或残留胆总管结石患者对其进行观察研究，旨在为胆囊切除术的发展提供参考意见，促进其能稳定发展。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治住院的胆囊切除术后复发或残留胆总管结石患者80例按照不同的手术方式分别分为观察组和对照组，各40例。观察组采用腹腔镜胆总管探查疗法；其中观察组由男性23例，女性17例组成；年龄25～65岁，平均（45.0±20.0）岁；距离上次手术时间1周～20年。对照组采用内镜逆行胰胆管造影术以及内镜下乳头切开的方式进行治疗；其中对照组由男性22例，女性18例组成；年龄25～66岁，平均（45.5±20.5）岁；距离上次手术时间为1周～20年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①经过B超检查以及磁共振胰胆管成像确诊该患者术后复发或残留胆总管结石。②胆总管≥8 mm。③患者均对该次研究内容知情且签署知情同意书，且该次研究所选取病例均经过伦理委员会批准。

排除标准：①妊娠期及哺乳期患者。②患有严重精神病其无法配合医护人员治疗的患者。③合并重度心、肾脏器官疾病的患者。④合并严重凝血功能障碍患者。⑤胆总管有畸形或狭窄情况的患者。⑥有其他疾病的患者，如肿瘤等；在接受胆囊切除术后再次接受其他手术治疗的患者。⑦其患者以及家属不同意参与该次研究的患者。

1.2 方法

对照组采用内镜逆行胰胆管造影术以及内镜下乳头切开的方式进行治疗：①给予患者表面麻醉后进行胆管造影检查，对患者结石所在胆管的分布情况进行观察和记录，探查结石的数量与大小。②于内镜下沿12点钟方向将十二指肠乳头括约肌切口，切口长度约为0.5 cm，之后使用网篮将结石取出。③使用0.9%氯化钠注射液对胆道进行冲洗，在胆道造影下确认无结石残留后可进行常规置管引流。④为降低患者术后并发症的发生率，还需要对患者进行常规对照治疗、抗感染治疗以及保肝治疗，从而使患者的风险降到最低。

观察组采用腹腔镜胆总管探查疗法进行治疗：①在患者的脐下采用四孔法进行穿刺，建立起二氧化碳气腹。②置入腹腔镜，进行粘连情况的探查，在无粘连区域进行穿刺。③利用超声刀对肝脏面粘连组织进行分离，使肝十二指肠与胆总管充分暴露，细针穿刺暴露同时确认胆总管。④将胆总管前壁纵行切开，使用网篮在胆道镜下将胆总管结石取出，如遇较大结石可对其进行碎石后取出。⑤放置T管，对胆总管采取间断缝合，于小网膜孔处放置引流管。⑥在术后14 d内，可对患者进行T管引流管胆道造影，若检查结果显示无异常，则可让患者拔出T管。⑦为降低患者术后并发症的发生率，还需要对患者进行常规对照治疗、抗感染治疗以及保肝治疗，从而使患者的风险降到最低。

1.3 观察指标

分别从两组患者的手术费用、手术时间、术后住院时间以及并发症、复发率、清石率进行对比观察。其中清石率具体在患者术后1 d内给予KUB平片复查，若检查到直接＞4 mm及判定为患者存在残石，即视为清石失败，反之则判断为成功。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 两组患者的手术费用、手术时间、术后住院时间比较

观察组手术费用、手术时间、术后住院时间都相较于对照组更优，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1两组患者的手术费用、手术时间、术后住院时间比较(±s)

表1两组患者的手术费用、手术时间、术后住院时间比较(±s)

组别 手术费用（千元） 手术耗时(min)术后住院时间（d）观察组（n=40）对照组（n=40）t值P值13.25±1.85 15.88±1.69 6.638＜0.001 68.95±14.1 120.21±25.13 11.250＜0.001 5.67±2.66 7.86±2.31 3.931＜0.001

2.2 两组患者并发症发生率、清石率、复发率对比

两组患者就并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。但在清石率、复发率上观察组明显优于对照组的，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2两组患者并发症、清石率、复发率对比[n(%)]

3 讨论

在胆囊切除术后会发生复发以及残留胆总管的主要原因为：在术前进行B超探查时不详细，导致患者有结石漏诊，从而造成了结石残留[4]。该情况尤其容易出现在急症胆囊切除术的患者中，由于术前检查的不充分，引起的术中操作不当，导致的胆囊管遗留过长结石进入胆总管，造成了结石残留在手术过程中对胆囊过度挤压、牵拉时，结石可随之进入胆总管；若术中解剖不清晰，术者未发现前段胆囊管遗留过长，进而残留胆囊管结石，在术后排入胆总管导致了胆总管结石的残留[5]。

目前普遍的清石方式仍然是内镜逆行胰胆管造影术以及内镜下乳头切开，该方式在胆道系统疾病的症治中有极为重要的地位。但是随着人们对胆道系统疾病的深入认识后，发现该种治疗手段存在一定弊端，其复发率较高，且易导致并发症的产生，如胆管炎等，往往这部分患者则需要再次中转开腹手术进行治疗，其手术效果并不理想，所以内镜逆行胰胆管造影术以及内镜下乳头切开的治疗方式仍然存在一定争议[6]。随着我国经济的快速发展，医学治疗技术与设备也随之得到了高效的提升[7]。外科手术得以广泛的应用腹腔镜技术。在现阶段临床治疗胆囊结石患者常见的腹腔镜技术主要为：十二指肠乳头括约肌切开取石技术、腹腔镜胆总管探查等。其中腹腔镜胆总管探查疗法的产生解决了传统治疗手段中存在的一些弊端[8]。有学者研究表明腹腔镜胆总管探查疗法的清石率更高，且术后的结石复发率更低，最大程度的降低了患者进行二次手术带来的伤害。在腹腔镜胆总管探查疗法中，如何有效的将粘连进行分离以及暴露肝十二指肠韧带是该手术非常关键的一步。在腹腔镜胆总管探查疗法中会使用到T管进行放置引流[9]。在胆道系统疾病中T管引流是传统的治疗放弃，T管目前已被证明是术后胆道减压的有效且极为重要的方式，对保留患者十二指肠乳头功能有十分重要的意义，然而使用T管伴随患者的很可能会出现脱水、拔出T管后胆漏及对患者影响很大的并发症，尤其是老年患者。除此之外，患者还需要数周时间携带T管，对于患者的日常生活和工作都造成了不小的负担[10-11]。

研究结果显示：手术费用方面观察组显著低于对照组（P＜0.05），可证腹腔镜胆总管探查疗法经济型高。观察组手术时间、术后住院时间均显著较对照组短（P＜0.05），可证腹腔镜胆总管探查疗法具有较高的安全性，能在探查遗漏结石及具体部位的情况下实施手术，降低手术对患者的损伤。丁一冰[12]对30例 胆囊切除术后复发或残留胆总管结石患者实施胆囊切除术联合腹腔镜胆总管探查疗法治疗后，患者术后结石复发率（3.33%）显著低于常规胆囊切除术患者（23.33%），该研究结果中观察组无复发率，对照组复发率为7.5%的最终结论与之相符。

综上所述，腹腔镜胆总管探查疗法在治疗胆囊切除患者术后复发或残留总管结石的效果显著，其安全性和有效性都得到大幅度提高，对于患者的治疗效果更好，减少了复发的可能性，从而缩短了患者的治疗时间，能降低患者的经济负担，使更多的患者有能力接受治疗，摆脱病痛，该研究认为腹腔镜胆总管探查疗法具临床应用及推广价值。