基因检测指导下非瓣膜性房颤患者华法林抗凝治疗的研究

朱业 刘佳 谷慧阳 陈佳杉 顾翔

1扬州大学临床医学院（江苏扬州225001）；苏北人民医院2心血管内科，3药学部（江苏扬州225001）

非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrilla⁃tion，NVAF）是常见的心脏疾病，80 岁以上的人群中患病率达10%［1］。房颤严重的并发症是因缺血性卒中致残、致死［2］。口服华法林抗凝治疗是预防房颤患者卒中最有效的手段，且需要达到合适的抗凝强度，国际标准化比值（international normal⁃ized ratio，INR）控制范围为2.0～3.0。此外，稳定控制INR 在目标范围内是提高抗凝质量的关键因素，INR 在目标范围时间的百分比（time in therapeutic range，TTR）是临床最常用的抗凝质量控制指标之一，TTR ≥65%才会让患者明显获益［3］。

我国房颤患者华法林抗凝比例仅为2.7%，且多数未系统规范检测INR 或INR 保持在无效低水平，严重影响患者临床治疗效果。如何有效且个体化应用华法林抗凝剂量一直被临床所关注。为使华法林抗凝患者快速达标，既往研究表明基于VKORC1 和CYP2C9 基因多态性的华法林预测模型可用于指导华法林个体化抗凝治疗［4-5］。然而，关于CYP2C9 和VKORC1 药物遗传学检测的有效性与华法林治疗剂量的关系仍存在争议［6］。COAG研究表明基因检测指导的华法林剂量在前4 周的治疗中并没有提高抗凝治疗效果，但COAG 亚组人群研究建议基因指导算法对预测非黑人患者维持剂量优于黑人患者［7］。最近，SHAH等［8］研究发现CYP2C9/VKORC1 基因型指导华法林给药可能比经验给药更准确，然而这种方法的临床疗效尚不确切。本研究将我院非瓣膜性房颤且拟接受华法林抗凝患者分为两组，基因检测组进行CYP2C9和VKORC1 基因检测，根据华法林预测模型采用预测剂量给药，对照组采取经验性给药，并对两组患者抗凝情况、抗凝质量和临床随访事件的情况进行研究和分析，以探求华法林个体化临床应用，缩短达标时间，提高该药使用率和患者依从性。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2016年4月至2019年12月在江苏省苏北人民医院服用华法林的老年NVAF患者。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）心电图或动态心电图曾证实为房颤；（3）服用华法林≥90 d者；（4）门诊随访INR 监测次数≥5 次；（5）肝肾功能正常。本项目由江苏省苏北人民医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：所有可逆因素所致房颤，如心脏手术、未控制的甲状腺功能异常者，中重度的心脏瓣膜病、使用新型口服抗凝药等患者；研究者认为其他各种原因不适合入组者。

1.2 研究方法收集患者资料：包括患者的基线特征和临床信息。将纳入研究患者随机分为基因检测组和对照组。基因检测组抽取患者外周静脉血3 mL 用于提取患者DNA 扩增目的片段进行测序，分析VKORC1（1639G > A）和CYP2C9*3 基因位点，与标准基因序列进行比对［9-10］。综合患者的VKORC1 和CYP2C9 基因型、华法林应用指征及胺碘酮使用等因素，采用国际华法林联盟计算公式［11］。基因检测组根据华法林模型预测剂量给药，对照组经验性给药，后期两组患者均根据INR调整华法林剂量。

1.3 安全性分析统计两组患者治疗期间内发生的过度抗凝事件和其它不良反应发生事件，过度抗凝事件包括国际血栓和止血协会（international thrombosis andhemostasisassociation，ISTH）［12］定义的大出血事件、小出血事件和INR＞3.5事件。大出血定义为满足以下任一项：（1）输浓缩红细胞成分血≥2 个单位或输全血；（2）血红蛋白下降≥2 g/dL；（3）关键部位出血：椎管内，颅内，眼内，心包内，关节腔内出血等；（4）死亡。小出血事件为包括牙龈出血、非创伤性皮肤粘膜瘀斑、鼻出血、隐性的泌尿系出血等以及其它任何未达到大出血标准的临床出血。

1.4 抗凝有效性分析患者于门诊定期进行INR指标监测，根据监测的INR 数值及随访情况调整随访次数，计算两组前1 个月、前3 个月、前6 个月的TTR［13］，本研究TTR 的计算方法采用总随访次数中，达到目标INR次数占的百分比；统计两组患者治疗期间发生栓塞事件和抗凝不足事件（INR＜1.2事件例数）。未规律监测INR、连续INR监测时间大于3个月、未获得INR值者被认为失访。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0 软件，计数资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验；χ2检验用于检验基因型频率是否符合Hardy⁃weinberg 遗传平衡；计量资料用均数±标准差表示，组间比较用t检验；预测剂量和稳态剂量的比较用两样本t检验，随访期满时两组间患者出血时间和心血管事件采用Log⁃rank 检验。P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究共纳入非瓣膜病房颤患者979 例，男477 例，女502 例；年龄60 ～ 89 岁，平均（71.17 ± 6.46）岁。其中基因检测组585 例，平均年龄（71.51 ± 6.96）岁；对照组394 例，平均年龄（70.63±6.21）岁，两组患者在年龄、性别、饮酒史、吸烟史、高血压、糖尿病、CHA2DS2⁃VASc 评分，HAS⁃BLED 评分、合并用药等方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组非瓣膜病房颤患者的基本临床资料Tab.1 Clinical characteristics of patients with nonvalvular atrial fibrillation between groups ±s

表1 两组非瓣膜病房颤患者的基本临床资料Tab.1 Clinical characteristics of patients with nonvalvular atrial fibrillation between groups ±s

平均年龄（岁）男性［例（%）］CHA2DS2⁃VASc 评分HAS⁃BLED 评分危险因素［例（%）］饮酒史吸烟史高血压糖尿病初始INR合并用药［例（%）］胺碘酮他汀类利尿剂ACEI 或ARB 类CCB 类β受体阻滞剂基因检测组（n=585）71.51±6.96 282（48.24）3.28±1.38 2.04±1.03 161（27.52）155（26.50）353（60.34）104（17.78）1.17±0.11 170（29.06）178（30.43）170（29.06）378（64.62）177（30.26）207（35.38）对照组（n=394）70.63±6.21 195（49.48）3.24±1.43 1.86±0.90 79（20.05）91（23.10）235（59.64）51（12.9）1.20±0.14 97（24.62）97（24.62）125（31.73）208（52.79）148（37.56）158（40.10）P 值0.190 0.860 0.844 0.237 0.070 0.470 0.920 0.395 0.053 0.524 0.416 0.713 0.131 0.327 0.548

2.2 基因检测组情况585 例患者的基因情况如下：CYP2C9*3 基因型有540 例为野生型纯合子AA型（92.31%），43 例为杂合子AC 型（7.35%），2 例为突变CC 型（0.34%）。VKORC1 基因型有495 例为突变纯合子AA 型（84.62%），88 例为杂合子GA 型（15.04%），2 例纯合子GG 型（0.34%）。基因型分布符合Hardy⁃Weinberg 遗传平衡定律（P> 0.05），由此说明所有纳入的样本来自同一孟德尔群体见表2。

表2 基因型及等位基因的频率分布Tab.2 Genotype and allele gene frequency distribution 例（%）

CYP2C9AA、AC 和CC 型患者的华法林预测治疗剂量分别是（2.79 ± 0.65）、（1.25 ± 0.43）mg和（1.56 ± 1.77）mg。患者稳态剂量分别为（2.53 ±0.81）、（1.52 ± 0.31）mg 和（1.41 ± 1.56）mg，AC 型剂量显著低于AA 型（P< 0.05），CC 型剂量低于AA 型。VKORC1AA、GA 和GG 型患者的华法林预测治疗剂量分别是（2.58 ± 0.52）、（3.72 ± 0.60）、（4.22 ± 1.62）mg。患者稳态剂量分别是（2.28 ±0.67）mg、（3.22 ± 1.19）和（3.59 ± 0.23）mg。GA 型患者华法林剂量高于AA 型（P< 0.01），GG 型稳态剂量高于AA 型，然而GG 型患者仅2 例。经配对t检验，IWPC 预测模型的预测剂量与稳定剂量基本一致（P> 0.05），差异无统计学意义。见表3。

表3 比较不同基因型患者的资料和稳态剂量Tab.3 Comparison of datas and stable warfarin dose between patients with different genotypes ±s

表3 比较不同基因型患者的资料和稳态剂量Tab.3 Comparison of datas and stable warfarin dose between patients with different genotypes ±s

注：与CYP2C9 AA 比较，*P<0.05；与VKORC1 AA 比较，△△P<0.05，##P<0.01

基因型CYP2C9*3 AA AC CC VKORC1 AA GA GG人数540 43 2 495 88 2年龄71.80±6.92 72.58±5.59 75.5±4.85 71.62±6.83 73.27±6.83 77.5±4.95身高（cm）165.35±8.33 167.88±9.91 167.05±4.32 166.5±10.49 167.69±7.73 153.5±4.95体质量（kg）67.94±11.00 67.52±12.41 69.28±7.49 67.21±11.19 69.88±9.17 64.75±8.84华法林预测剂量（mg）2.79±0.65 1.25±0.43 1.56±1.77 2.58±0.52 3.72±0.60△△4.22±1.62##华法林稳态剂量（mg）2.53±0.81 1.52±0.31*1.41±1.56 2.28±0.67 3.22±1.19△△3.59±0.23

2.3 随访完成情况和华法林治疗情况分析

2.3.1 过度抗凝事件对比基因检测组发生INR >3.5 事件为25 例（6.4%），对照组为50 例（18.7%）。基因组的INR > 3.5 事件发生率明显低于对照组（6.4%vs. 18.7%，P= 0.038）。加入基线资料中两组患者合并用药、年龄等可能的影响因素，进行Cox 风险比例模型分析，基因组INR＞3.5 事件发生率仍明显低于对照组（P=0.035）。

2.3.2 抗凝不足事件对比基因检测组的INR <1.2 事件发生率明显低于对照组（5.13%vs.15.3%，P= 0.04）。加入基线资料中两组患者合并用药、年龄等可能的影响因素，进行Cox 风险比例模型分析，INR < 1.2 事件发生率仍明显低于对照组（P=0.042）。

2.3.3 两组TTR 对比基因检测组前1 个月的TTR 明显高于对照组（P=0.019）；前3 个月基因检测组的TTR仍明显高于对照组（P=0.004）。前6个月基因检测组的TTR 高于对照组（P=0.203），差异无统计学意义，表4。

表4 两组INR 在治疗范围内次数百分比Tab.4 The percentage of INR times in the treatment range of the two groups ±s

表4 两组INR 在治疗范围内次数百分比Tab.4 The percentage of INR times in the treatment range of the two groups ±s

时间1 个月3 个月6 个月基因检测组73.9±17.9 77.9±8.6 77.2±7.2对照组67.8±15.3 73.2±10.8 75.6±9.2 95%CI 1.1～11.2 1.7～7.8-0.9～4.2 P 值0.019 0.004 0.203

2.4 随访终点事件随访满6个月时，基因检测组390 例患者中33 例发生出血事件。对照组268 例患者中28 例发生出血事件。基因检测组和对照组之间总出血事件累积发生率、小出血事件、消化道出血和脑出血事件累积发生率均差异无统计学意义（P>0.05）。

基因检测组390 例患者中10 例发生卒中事件，对照组268 例患者中18 例发生卒中事件。基因检测组的缺血性卒中事件累积发生率明显低于对照组（P=0.01），见表5。

表5 两组患者随访期满时累积出血事件和心血管事件Tab.5 Incidence of cumulative bleeding events and cumulative cardiovascular events between two groups 例（%）

3 讨论

大量研究已证实华法林可以降低房颤患者中风发生风险；然而，华法林治疗范围窄、个体差异大，尤其在治疗初期，不易掌握合理剂量，用药期间抗凝不足或过度会导致血栓栓塞或出血事件［14］。本研究对CYP2C9*3和VKORC1进行基因分型检测，比较了基因检测组和对照组的抗凝TTR和临床疗效。基因检测组的过度抗凝和抗凝不足事件发生率均低于对照组，基因检测组患者的INR 前3 个月内TTR 均明显高于对照组，缺血性卒中事件发生率也明显低于对照组。

本研究的基因型检测结果与既往文献报道的结果一致［12］。相关分析研究显示华法林稳定剂量与患者CYP2C9*3 基因型、VKORC1 基因型等有关［15-16］。CYP2C9 和VKORC1 基因型突变的患者应适当减少华法林的剂量。

华法林抗凝结果显示，基因检测组的TTR在前3 个月内明显高于对照组，且TTR 在抗凝初期就能达到较高的水平。本研究结果与EU⁃PACT 研究相似，该研究显示基因型指导给药组的TTR 高于华法林标准剂量治疗组［17］。既往研究报告发现TTR从29%到75%不等，即使在严格控制的研究中，平均TTR 也只有55.2%，其中中国患者只有47%［18］。在本研究中TTR得到提高有以下几个原因。首先，基因检测组患者接受了更详细的药物指导教育，患者依从性高，更有可能接受定期随访。既往研究报道，门诊AF 抗凝治疗可显著提高TTR［19］。我院的AF门诊规范诊治也有利于提高TTR的指标。

既往报道TTR 较高的患者血栓栓塞、出血等不良事件发生率较低［20］。本次随访结果也表明，缺血性中风事件的发生率显著低于对照组。证实了华法林抗凝指导下基因检测可以显著减少房颤患者栓塞的风险。另有研究［21］表明，与固定剂量相比，华法林药效算法可以改善抗凝治疗效果。基因检测组出血事件的累积发病率均低于对照组，更加证实基因检测可以减少出血事件的风险。异常INR 事件多发生在治疗的前几个月，考虑进行基因检测患者可能在华法林抗凝前期临床获益更大。

本研究的局限性为单中心研究，临床观察指标主要是抗凝INR 监测次数，TTR，以及出血事件和血栓栓塞事件的发生率。基于TTR 的研究在预测抗凝临床结局的价值有限，基因检测是否可以使患者长期获益，仍需进一步扩大样本量及延长随访时间证实。

综上所述，本研究发现基因检测指导下非瓣膜性房颤患者的华法林抗凝治疗可提高治疗安全性，提高平均TTR，且TTR 在抗凝初期就能达到较高的水平，显著降低缺血性脑卒中事件的发生风险。