265例非重症围手术期患者应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的回顾性分析

温爱萍，罗 晓，穆 煜，李丹丹，李 哲，程 晟

（1.首都医科大学附属北京友谊医院药剂科，北京 100050；2.首都医科大学药学院，北京 100069）

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔[1]。SU是手术的并发症之一，可导致患者住院时间延长和死亡率增加[2]。2004年美国药师协会指南不推荐针对非ICU患者进行SU预防，但非ICU患者SU预防用药仍比较普遍[3-4]，据报道国内外科围手术期患者SU预防用药率为19.1%～ 67.1%[5-6]。临床常用的SU预防用药包括：质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂和抗酸药等[1]，前期研究表明，我院SU预防用药以外科为主，用药品种主要为PPIs（99.1%）[7]。

目前有多篇国内研究[8-10]考察了围手术期患者应用PPIs预防SU的情况，但其用药指征的评价标准均来自危重症患者，笔者并未检索到针对非重症围手术期患者的相关研究。本研究的主要目的是考察我院非重症围手术期患者SU预防性应用PPIs的情况，同时尝试采用Herzig等建立的非重症患者消化道出血临床风险评分系统对预防用药的合理性进行评价，以期为进一步规范外科SU预防用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

通过我院医院信息系统调取2019年第四季度我院外科（包括普外科、骨科、泌尿外科、耳鼻喉科4个科室）所有使用过PPIs（奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑）的患者信息。纳入标准：①年龄≥ 18岁；②住院期间进行了手术；③住院时间≥ 3 d。排除标准：①术后转入ICU；②入院诊断包括PPIs治疗指征；③病历记录不全，无法进行评价。

1.2 研究方法

设计数据提取表提取患者基本信息（住院科室、年龄、性别、入院诊断、手术时间）和PPIs使用情况（PPIs种类、给药途径、剂量、频次、疗程）以及抗凝药的使用和患者凝血指标。静脉PPIs标准剂量为：40 mg；口服PPIs标准剂量为：艾司奥美拉唑20 mg、泮托拉唑40 mg、雷贝拉唑10 mg、奥美拉唑20 mg[7]。

应用美国学者Herzig等建立的非重症患者消化道出血风险评分系统[11]对患者发生消化道出血的风险进行分层，中高危和高危患者被评估为有预防用药指征。

1.3 统计学分析

用Excel对各项数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差或中位数表示，计数资料以例数或百分比表示。

2 结果

2.1 一般资料

本研究最终纳入265例应用PPIs预防SU的患者，其中男性156例（58.87%），女性109例（41.13%）；平均年龄（57.08±14.86）岁；科室分布为泌尿外科122例，普外科70例，骨科45例，耳鼻喉科28例。

2.2 PPIs使用情况

预防用PPIs以静脉给药为主（210例，79.25%），其次为口服（33例，12.45%）和序贯（22例，8.30%）给药。静脉PPIs中，艾司奥美拉唑使用比例最高（140例次，60.35%），其次为国产泮托拉唑（49例次，21.12%）、泮托拉唑（26例次，11.21%）、国产奥美拉唑（14例次，6.03%）和奥美拉唑（3例次，1.29%）。口服PPIs中，艾司奥美拉唑使用比例最高（41例次，67.21%），其次为雷贝拉唑（13例次，21.31%）、奥美拉唑（4例次，6.56%）、国产泮托拉唑（2例次，3.28%）和国产奥美拉唑（1例次，1.64%）。给药方案以标准剂量，qd比例最高（207例次，70.65%），其次为标准剂量，bid（74例次，25.26%），2倍标准剂量，qd（10例次，3.41%）和2倍标准剂量，bid（2例次，0.68%）。疗程中位数为3 d（1 ～ 40 d），其中173例（65.28%）患者疗程≤ 5 d，45例（16.98%）患者疗程>10 d。

2.3 科室预防用PPIs情况

多数科室预防用PPIs的给药途径为静脉给药，耳鼻喉科则以口服给药为主。见表1。

表1 各科室预防用PPIs的给药途径. 例（%）Tab 1 Administration routes of prophylactic PPIs in different departments. case (%)

各科室预防用PPIs品种存在明显差异，以静脉给药为例，多数科室主要选择的药物品种为艾司奥美拉唑，但骨科主要选择的药物品种为国产泮托拉唑和国产奥美拉唑（84.62%）。各科室预防用PPIs的给药方案也存在较大差异，以静脉给药为例，多数科室的给药方案为标准剂量，qd，而普外科患者的主要给药方案为标准剂量，bid（92.42%）。各科室预防用PPIs疗程差异也比较明显，耳鼻喉科疗程中位数最长，为14 d（1 ～ 22 d），其次为普外科6 d（1 ～ 26 d）、骨科4 d（1 ～ 24 d）和泌尿外科1 d（1 ～ 40 d）。

2.4 SU出血风险分层及用药指征

根据Herzig等建立的消化道出血风险评分系统，本研究应用PPIs预防SU的265例患者中，低危、低中危和中高危患者分别为224例（84.52%）、32例（12.08%）和9例（3.40%），无高危患者。其中SU预防给药受益不大的低中危和低危患者合计256例（96.60%），无用药指征。耳鼻喉科所有患者均为低危，无预防用药指征；其他三个科室符合用药指征的患者比例也不足10%。见表2。

2.5 预防用PPIs的费用

265例患者应用PPIs预防SU的总费用为112 430.08元，例均费用中位数为101.65元（3.71 ～ 4 650.52元），日均费用中位数为100.12 元（0.73 ～ 200.24元）。静脉给药费用合计87 191.48元，序贯给药费用合计19 973.50元，口服给药费用合计5 265.10元。根据Herzig等建立的SU致消化道出血的风险评分系统，我院外科系统不具有预防用药指征的低危和中低危患者的预防用PPIs费用合计105 451.92元，占预防用PPIs总费用的93.79%。见表2。

表2 265例患者消化道出血风险分层和预防用药PPIs费用情况Tab 2 Risk strati fication of gastrointestinal bleeding and costs of prophylactic PPIs in 265 patients

3 讨论

3.1 给药途径

国内专家共识指出，静脉给药预防SU仅用于具有应激高危因素、无法口服给药等情况，对于择期行重大、复杂的手术患者，可考虑提前口服PPIs[12]。2013年的一项系统评价结果显示，口服和静脉用PPIs在消化性溃疡出血患者中的临床效果无统计学差异[13]。本研究结果显示，我院外科择期手术患者应用PPIs预防SU的给药途径仍以静脉给药为主，口服给药仅占12.45%。这一结果稍好于其他研究的静脉给药占比（96.74% ～ 100%）[14-16]。且本研究发现各科室PPIs给药途径存在明显差异，后续有必要结合患者的基本情况和手术情况进一步深入分析。

3.2 品种选择

目前国内外指南或共识并未推荐哪种PPI更适用于预防SU。冯雷等[17]研究表明，对于腹部手术患者，艾司奥美拉唑预防效果优于泮托拉唑。也有研究[18]表明奥美拉唑和泮托拉唑对于SU的预防效果无显著差异，另有研究[19]表明，国产泮托拉唑与进口奥美拉唑预防SU效果相近，但前者经济性更优。我院用于预防SU的静脉和口服PPI品种均以价格较高的艾司奥美拉唑为主，仅骨科主要选择国产品种，其PPIs日均费用明显低于其他三个科室，可见有必要在关注用药合理性的基础上，兼顾用药经济性，进行系统经济学评价与分析，避免不必要的医疗资源浪费。

3.3 用法用量

专家共识[12]推荐高危人群预防SU，给予常规剂量PPIs，qd即可。研究表明，患者胃液pH > 4，SU的发生率接近0，注射用PPIs 40 mg，qd就能使胃内pH >4的时间维持14 ～ 18 h，基本可达到预防SU的要求[7]。本研究结果显示普外科的给药频次多为bid。建议结合各科室情况分别予以针对性培训，提升临床对SU预防用药的认识。

3.4 疗程

应激性溃疡的发生大多集中在原发疾病发生的3 ～ 5 d内，少数可发生在2周左右[12]。国内目前尚无明确的停药指征，多以患者可耐受肠道营养、临床症状好转或转入普通病房作为停药指征[7]。本研究结果表明，16.98%患者疗程> 10 d，存在用药疗程过长的问题。这一结果与其他研究结果类似，王辉[20]报道276例外科手术使用PPIs预防SU的用药疗程为1 ～28 d，其中8.70%外科手术患者预防用药疗程≥ 10 d。张小龙等[16]和许莎等[21]报道了围术期PPIs预防SU的疗程分别为1 ～ 31 d和l ～ 16 d。

3.5 用药指征

针对SU预防，国内外发布了多个指南、共识和评价标准[1,22-24]，多是针对危重症患者制定或风险评估标准的证据来源于危重症患者，笔者并未检索到针对非ICU围手术期患者的SU出血风险因素的证据，《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》（试行）[22]和《应激性黏膜病变预防与治疗—中国普通外科专家共识（2015）》[23]提到可参考Herzig等建立的SU出血风险评分系统[11]。结果显示，我院外科有SU预防用药指征的患者仅占3.40%，明显低于其他研究结果[5,7,14]，有必要对非重症围手术期患者的SU出血预防用药指征进一步研究。

综上，我院外科围手术期患者预防用PPIs存在不合理情况，有必要结合2020年国家卫生健康委办公厅发布的《质子泵抑制剂临床应用指导原则》的相关要求，在实践过程中探索和积累更多的循证医学证据和经验，制定切实可行的PPIs使用标准和规范，促进PPIs的合理应用。