单孔加一机器人辅助腹腔镜右半结肠切除术（附视频）

周启阳 何宋兵 胡优 陈昕 周晓俊

腹腔镜手术问世以来，历经三十余年，现已成为主流的微创手术平台，但近年来，微创理念、医学技术及医疗器械的不断发展［1］，如经自然孔道内镜外科手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）、单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic singlesite surgery，LESS）、机器人手术等［1-2］，这些技术的改良和创新，正逐渐改变外科手术的现况。早在2008年，Bucher等［3］报道了一例单孔腹腔镜右半结肠切除术，证实了在单孔操作条件下施行结肠手术的可行性，并且与NOTES方法相比具有更大的优越性，尤其是在止血和吻合方面。随后，单孔腹腔镜手术便应用在外科各个领域［4-7］，但由于单孔操作难度较大，“筷子效应”导致建立“手术操作三角”困难等问题，需要术者有丰富的腹腔镜手术经验［6，8-12］。苏州大学附属第一医院胃肠外科于2021年2月1日成功实施了1例Da Vinci Xi机器人辅助单孔加一腹腔镜右半结肠癌根治术，手术过程顺利，术后康复效果满意，现报道如下。

一、病例资料

回顾分析一例采用Da Vinci Xi机器人单孔腹腔镜右半结肠癌根治术患者，基本信息如下：患者男性，72岁，BMI：19.49 kg/m2。因“右下腹肿胀三月余”入院。肠镜：距肛缘约80 cm可见黏膜不规则隆起，充满管腔一周，无法继续进镜。病理提示：腺癌。腹部CT：升结肠管壁稍增厚伴周围渗出，行Da Vinci Xi机器人辅助单孔加一腹腔镜右半结肠癌根治切除术。

手术过程：患者全身麻醉后，取“大”字位，绕脐做约3 cm切口，逐层进腹，置入机器人单孔腹腔镜多通道套管，见图1，建立气腹进行探查，于右侧麦氏点做助手孔置入trocar，将机器人器械置入多通道套管。手术操作见图2A～2E，如下：于横结肠中段打开胃结肠韧带，找到胰十二指肠前间隙，向下方分离直至解剖出Henle干汇入肠系膜上静脉水平，同时游离结肠肝曲，胰腺下缘打开横结肠系膜，清扫胰腺下缘淋巴结。转至尾侧操作，重新建立头高脚低体位及机械臂摆放后置入操作器械，提起阑尾朝头侧牵引，打开侧腹膜至肝曲，找到Toldt's间隙，超声刀分离间隙直至上达十二指肠降部、朝中间到达肠系膜上静脉平面，完成分离后创面置纱条一块做标识。在横结肠系膜根部，超声刀打开浆膜，找到肠系膜上静脉，游离离断回结肠动静脉、升结肠动静脉，清扫周围淋巴结直至胰腺下缘。在Toldt's筋膜间隙内分离升结肠系膜，直至同头侧及尾侧创面沟通，在横结肠中动脉右侧离断横结肠系膜，至此完整游离右半结肠和末端20 cm的回肠。于脐切口将游离的病变肠段取出，横结肠和距回盲部15 cm的回肠裸化后直线切割闭合器离断，切除病变肠管。小肠及横结肠残端做共同开口，置入直线切割闭合器行“回肠-横结肠侧侧吻合”，重新建立气腹，于右侧结肠旁沟放置硅胶管一根，从右下腹辅助穿刺孔引出。皮内缝合关闭脐部切口，见图2F。

图1 本病例机器人单孔腹腔镜多通道套管

图2 手术操作。2A：头侧入路打开胃结肠韧带；2B：暴露Henle干；2C：尾侧入路暴露Toldt's间隙；2D：头尾入路汇合沟通；2E：离断横结肠系膜；2F：本病例患者术后切口

治疗结果：机器人辅助单孔加一腹腔镜右半结肠癌根治术顺利完成，术中无周围脏器损伤等并发症发生，无输血，术后脐部切口愈合良好。患者术后病理：（右半结肠）中分化腺癌，侵及全层，脉管内见癌栓，淋巴结未见癌转移（0/16），pT4aN0M0，ⅡB期。术后均予以营养、补液、抗感染等对症支持治疗，术后1天即可下床活动，7天后拔出引流管出院。

二、讨论

（一）机器人单孔优势

1.术中操作优势：由于结直肠解剖结构相对简单，肠管活动度良好，且围绕脐部环形分布，更适合做单孔手术。传统腹腔镜单孔手术由于器械都经由同一狭小切口放置，会互相干扰，并且体外术者与扶镜手需靠近操作，使体外的操作空间受限，更加阻碍腔镜器械在体内的干扰，限制操作空间和视野角度。传统单孔腹腔镜手术“筷子效应”严重，无法保证“手术操作三角”，给操作带来不便，这些局限性很大程度上增加了手术困难，对主刀要求提出了高挑战。

达芬奇机器人手术无需术者及扶镜手在台上操作，并且Da Vinci Xi机器人机械臂相对上一代Da Vinci Si更纤细，这使得机械臂在体外的活动范围更大，从而增加了器械在腹腔内的活动范围。达芬奇机器人的Endo-Wrist可转腕手术器械，拥有七个自由度，540°旋转，可很大程度改变“筷子效应”现状，拓宽“手术操作三角”，加上达芬奇机器人Intuitive直觉式运动，成功实现眼-手-器械之间同步操作；裸眼三维高分辨率成像系统，给术者提供真实的手术感觉，让在狭窄的解剖区域操作似人手般自如且精细。

2.美观效果：机器人单孔结直肠手术通常将切口建于脐部，脐部是胎儿与胎盘通道的遗迹，相当于人体表面的一处天然瘢痕，术中常规皮内缝合脐周切口，可以更好地将切口遗留瘢痕隐蔽在脐窝，达到近乎于“无瘢痕”的美容效果。同样，对于爱美的女性患者，美观效果也会是选择这一新术式亮点。

3.术后恢复：该例行机器人单孔腹腔镜右半结肠切除术患者，与传统腹腔镜手术患者相比，住院期间无并发症发生，且患者术后疼痛感更轻，更早的下床活动。单孔腹腔镜的出现，本身就是微创手术的一大进步，可减少手术创伤，加上达芬奇机器人高清裸眼3D成像、可转腕手术器械和Intuitive直觉式运动等优势，提高了手术的精细程度，使得解剖更加清晰，操作更加灵活，这也是患者术后能获得良好预后的重要原因。

（二）机器人单孔腹腔镜结肠手术的适应证

机器人单孔腹腔镜结肠手术适应证目前尚无统一规范，笔者认为其与传统单孔腹腔镜手术适应证相似，如下：（1）结肠息肉等良性疾病；（2）结肠早期恶性肿瘤患者。机器人单孔腹腔镜手术需要特定的多通道套管，该设备自带切口保护套功能，肿瘤直径不宜大于该设备直径。同样肿瘤直径过大也会给手术带来相应的难度，微创手术的前提是“安全、无瘤”。对于晚期结肠肿瘤及并发肠梗阻、术前影像学提示肿瘤侵犯邻近组织器官的患者应禁忌使用。

（三）机器人单孔腹腔镜手术的劣势

机器人单孔腹腔镜手术也有相应的劣势，如机器人费用昂贵、单孔手术需要特定的多通道套管，尽管机器人为单孔腹腔镜手术带来便捷，但在经济上限制了其普及。传统腹腔镜单孔手术术中可随意更换患者体位，而达芬奇机器人单孔手术无法术中更换体位，若手术必须更换体位，则需重新撤机，摆至相应体位后再重新装机，手术时间会相应延长，如上述机器人辅助单孔腹腔镜右半结肠手术，我们采用头尾联合入路手术，术中则变更了一次体位。

每一次工业的革命都是一次进步。机器人与单孔腹腔镜的结合，改变了传统单孔腹腔镜手术的“筷子效应”，能更好地保证“手术操作三角”原则，并且在手术视野和操作方面都带来了进步［12-14］，尽管其目前费用昂贵，但机器人单孔腹腔镜手术在结肠手术的应用可能是未来微创的发展趋势，在结肠外科中会有崭新的前景和发展。