经肛回肠储袋肛管吻合术在全结直肠切除术患者中疗效与术后功能观察研究

赵世栋 祝丽宇 侯森 刘凡 尹慕军 叶颖江 申占龙

全结直肠切除术（total proctocolectomy，TPC）、回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch anal anastomosis，IPAA）是当前治疗内科治疗无效的溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis， FAP）等病变累及全结直肠疾病的标准术式。随着微创外科技术的发展，腹腔镜TPC+IPAA逐渐被广泛应用。相对于开放手术，腹腔镜手术在低位直肠的游离和术野暴露方面体现出一定优势，但是对于一些特殊的患者，例如肥胖男性患者，其骨盆相对狭窄，腹腔镜下解剖视野及手术器械均受限，手术难度增加。近年来，经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）在低位直肠癌保肛手术中逐渐推广应用[1-2]。其优势在于可以在直视下经肛确定病变下切缘，并可借助经肛内镜设备更好地显露远端直肠系膜间隙，减少盆腔自主神经的损伤，同时可实现两个团队经肛和经腹联合手术，可能缩短手术时间。国外有学者将该理念应用于全结直肠切除时直肠的游离以及消化道的重建，被称为经肛回肠储袋肛管吻合术（transanal ileal pouch anal anastomosis，ta-IPAA）[3-4]，但目前多为小样本探索，尤其是关于ta-IPAA术后的功能学预后的研究较少。本研究回顾性描述了北京大学人民医院胃肠外科接受ta-IPAA手术患者的围手术期临床资料和功能学预后指标。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象及入排标椎

本研究回顾性收集2016年1月至2020年12月北京大学人民医院胃肠外科行ta-IPAA手术的UC/FAP患者11例。纳入标准如下：（1）临床及病理确诊为UC或FAP；（2）接受ta-IPAA手术。本研究的排除标准为：（1）临床病理资料不完整；（2）随访资料不完整；（3）有肠道手术史。

二、手术方法

经腹部分：结肠的游离按照手术顺序为乙状结肠→直肠→左半结肠→横结肠→右半结肠。选择经乙状结肠内侧中央入路，全程显露肠系膜下血管，沿肠系膜下血管根部结扎。沿解剖间隙游离，切开左侧腹膜，将乙状结肠系膜自后腹壁游离，小心分离并保护输尿管。继续向内下游离至盆腔腹膜返折，沿骶前间隙分离，沿直肠周围继续向下方游离至盆底直肠周围肌肉水平。继续沿左半结肠系膜后方解剖间隙向上进行游离。后方沿肾脂肪囊前方游离并保持其完整性，向上至结肠脾曲，切断脾结肠韧带，于胰体尾下方将左半结肠系膜完整游离至后方对侧。切断胃结肠韧带、大网膜，进入小网膜囊，沿横结肠系膜根部游离，继续向结肠近端进行游离，逐次于根部钳夹、切断并结扎中结肠血管左支、中结肠血管右支，向下牵拉横结肠，游离结肠肝曲，在分离过程中注意保护十二指肠。切开右侧结肠旁沟，自回盲部向上游离，进入解剖间隙后向内上方游离与结肠肝曲游离面会师，向内掀起右半结肠肠管，沿右半结肠系膜根部切开后腹膜，暴露肠系膜上血管，于根部钳夹、切断右结肠动静脉及回结肠动静脉。最终游离全结肠、距回盲瓣10 cm之回肠肠管，给予切除。

直肠下段及肛管的处理：经肛探查直肠下段病变，如果齿状线上方肠壁无病灶累及，则于齿状线上方1 cm用2-0滑线荷包缝合关闭肠管，用超声刀或电钩环形切开直肠壁，直至直肠周围筋膜间隙，置入经肛单孔通道，建立气腹，设定压力10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），沿此间隙向腹腔方向游离直肠，直至与腹腔组会师。如果炎症累及齿状线水平，则在直视下用电刀在病变下缘切开肠壁全层，直至内外括约肌间隙，环周切开肠壁全层后，用2-0滑线荷包缝合关闭肠腔，用超声刀沿内外括约肌间隙向头侧游离至直肠系膜止点处，再放置经肛单孔通道后向上方游离。

回肠储袋的制作：经腹部取出标本。取30 cm末端回肠，用2枚直线型切割闭合器预制“J”型储袋，在储袋顶端打开小肠壁，将其移至肛门口。下方应用钉砧吻合器进行吻合。

三、观察指标

主要观察指标为接受ta-IPAA的患者术后功能学情况，功能学情况由经培训的固定人员通过电话随访方式进行。截止随访时间为2021年8月。具体问卷如下：

（1）生活质量问卷：将患者目前生活质量、健康状况和精力按照0～10进行评分（0：最差；10：最好）。三者相加后除以30所得值即为克利夫兰总体生活质量评价（cleveland quality of life assessment，CGQL）[5]。

（2）排便功能：采用低位前切除综合征（low anterior resection syndrome， LARS） 评 分[6]。LARS量表包括排气失禁、稀便失禁、排便次数异常、排便聚集、排便急迫五个方面的问题。

（3）排尿功能：采用国际前列腺功能评分（international prostate symptom score， IPSS）[7]进行评估。IPSS由7个问题组成，用以评估近4周出现以下尿路症状：膀胱排空不全、尿频、排尿间歇、尿急、尿流、起始困难、夜尿。

（4）性功能：男性性功能采用国际勃起功能指数-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）[8]进行评估。女性性功能采用女性性功能指数（female sexual function index，FSFI）[9]评分进行评估，共19个问题，包括6个领域：性欲望、性唤起、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度、性交痛。

次要观察指标为手术相关指标，如：手术分期、手术路径、预防性造口、总手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症例数、术后并发症Clavein-Dindo分级等。

此外记录了一般性指标，如：性别、年龄、是否有腹部手术史、身体质量指数（body mass index，BMI）、ASA评分。

四、统计学分析

所有数据采用SPSS 24.0软件对数据进行分析。符合正态分布且方差齐性的计量资料以均值±标准差（±s）的形式表示，计数资料以例数（%）的形式表示。

结 果

一、临床基线资料

本研究中共纳入了11例UC/FAP接受ta-IPAA手术的患者，其一般数据，如年龄、性别、BMI、术前ASA分级、疾病类型、腹部手术史等详见表1。

表1 临床基线资料［例（%）］

二、围手术期相关资料

该11名患者中有10名接受传统2期手术，即1期全结直肠切除+IPAA+回肠转流性造口，2期转流性造口还纳；有1例患者接受改良2期手术，即1期全结直肠次全切除+回肠转流性造口，2期行剩余结肠切除+IPAA+转流性造口还纳。本中心ta-IPAA手术时间为（324.55±97.51）min，术中出血量（307.27±272.91）mL，术后住院时间为11～43天（中位时间15天）。有9例患者已经完成回肠造口还纳。术后并发症方面，共有6例患者发生11例次并发症（包括肠梗阻2例，尿潴留2例，术后直肠腔内出血2例，吻合口狭窄1例，封套炎1例，储袋炎1例，肛瘘1例，盆腔脓毒症1例）。其中Clavien-Dindo分级3级及以上有2例，1例为术后吻合口狭窄，予局部浸润麻醉下扩肛，现恢复良好；另1例为还纳回肠造口后出现迁延不愈的肛瘘，后二次手术行回肠永久性造口，肛瘘较前好转。

三、功能学预后

随访截止日期为2021年8月8日，共有9例完成随访，自造口还纳日期起，随访时间为8～43个月（中位时间21个月）。术后生活质量评分CGQL为（0.76±0.14）分，LARS评分及IPSS评分9例患者均完成，结果见表2、3。排便功能方面，6例患者无LARS，2例轻度LARS，1例重度LARS。在术后排尿功能方面，有1例患者术后IPSS评分为12分，为重度症状，8例患者术后IPSS总分均在0～5分之间，属于无症状或轻度症状。在术后性功能方面，7例男性均完成了IIEF-5问卷的随访，其中有1例67岁患者术前即没有性生活，剩下有5例勃起功能正常，1例重度勃起功能障碍。2例女性近4周均无性生活，无法进行FSFI评分，但2名患者术后1年内均有较为满意的性生活，诉性欲望、性唤起、性生活满意度等较术前无明显变化，未出现阴道干涩或性交痛的症状。

表2 LARS评分

表3 IPSS评分

讨 论

自1978年Parks等[10]首次介绍TPC+IPAA术式以来，该术式逐渐应用于UC、FAP等疾病的外科治疗，由于其术后避免了永久性造口引起的不便以及可以一定程度减少术后的排便次数，目前经腹实施TPC+IPAA已逐渐发展为主流术式。但完全经腹路径切除远端直肠肠管，难以准确判定病变下切缘，尤其对于一些骨盆狭窄的男性患者，低位直肠经腹游离和进行吻合器离断时均会遇到困难，容易造成远端直肠残留过长，从而导致直肠残端会再发炎症。而经肛门入路采取由下至上的解剖路径，可能更清晰地辨认病变的直肠黏膜下缘，最大程度地切除靶病灶，减少术后炎症复发率。而且，借助于经肛内镜平台的指引，可能更有效地暴露和保护盆神经丛，对术后器官功能保护，可能具有一定的应用价值。

接受ta-IPAA手术的UC/FAP患者术后总体生活质量评分为（0.76±0.14）分，这与Chandrasinghe等[11]开展的一项纳入374例多中心对照研究结果类似，其100例ta-IPAA术后患者CGQL评分为0.75±0.11。本中心接受ta-IPAA患者中有1例患者回肠造口还纳后肛瘘迁延不愈，且局部肛周皮肤红肿、瘙痒，该患者CGQL评分仅为0.43。因此，术后并发症尤其是排便相关并发症是影响患者生活质量的重要因素[12]。

本研究发现接受ta-IPAA手术的患者术后均未出现排气失禁和稀便失禁，但有4例患者（66.7%）出现术后排便次数增多，其中1例每日需排便7次以上，3例每日排便4～7次，且通常为稀便。Chandrasinghe等[11]开展的一项纳入374例多中心对照研究的远期结果显示，造口还纳1年后，经肛组有22%（21/96）的患者每天排便超过10次。我国骆洋等[13]对接受IPAA手术患者的长期随访结果发现，术后3年有33.3%（50/150）的患者仍然每天排便超过4次且大便不成型。

在术后排尿功能方面，有1例患者IPSS评分为12分，为重度症状，但该患者为一例67岁老年男性，术前即有良性前列腺增生病史，且术前即有下尿路相应症状，其余术后患者术后IPSS总分均在0～5分之间，属于无症状或轻度症状。

本研究中11名患者9名为男性，其中有1名患者因年老术前即没有性生活，其余患者术前勃起功能均正常。ta-IPAA术后有一例患者IIEF评分结果为重度勃起功能障碍。该患者是本研究中唯一一例接受了改良2期手术，且1期手术后，患者性功能与术前相当，在2期切除残余直肠后，患者出现了重度勃起功能障碍。笔者考虑为2期手术时，由于局部解剖结构可能已经在1期手术后发生改变，且术后局部术野粘连，形成瘢痕，导致2期手术解剖层面不够清晰，可能导致相关神经损伤，最终导致患者性功能障碍。女性患者共2例，近1个月均无性生活，故无法进行FSFI功能评分，但其中1名患者Ⅰ期术后时间为10个月，另1名术后62个月，其术后均有性功能，并且与术前无明显变化，未出现阴道干涩或性交痛的症状。说明无论从术中自主神经的解剖以及患者的心理状态，手术均未造成明显的影响。

另外，笔者针对手术时间进行亚组分析，发现接受ta-IPAA手术的11例患者中，有5例为术中经腹途径与经肛途径续贯完成，其手术中位时间为440 min，而剩余6例为经腹经肛同时进行，中位手术时间为255 min。Leo等[14]分析了该单位最初进行的16例ta-IPAA手术，其中位手术时间为247（185～470）min，Levic团队[15]进行了11例ta-IPAA手术，其中位手术时间285（190～375）min，均与本单位相近，De Buck van等[16]的一项纳入97名行TPC+ta-IPAA患者的研究中，其中位手术时间为211 min，略短于本研究ta-IPAA手术时间。上述结果表明本单位手术时间较长可能与目前开展ta-IPAA例数尚少有关，随着术者手术例数的提升，能够逐渐度过学习曲线，缩短手术时间。

本研究尚存在一定局限性，该研究为回顾性研究，样本量小，尤其是女性患者较少，可能与手术适应证与适应人群的选择有关，术后女性性功能的数据较为缺乏。且上述病人术后并未进行规律的多节点随访，有待于后期开展前瞻性随机对照研究提供更高级别循证医学证据。

综上所述，本单位的患者接受ta-IPAA手术术后功能学恢复较为良好，术后排便、排尿和性功能尚可，但术后并发症发生比例较高，安全性有待进一步提高。采取经腹和经肛联合手术，有助于缩短手术时间，降低单纯经腹低位直肠游离的手术难度，在UC、FAP等需要进行全结直肠切除疾病的外科治疗中具有一定的应用前景。