左肺静脉共干与非瓣膜性阵发性房颤再次射频导管消融疗效的关系

楼园青 徐步云 彭放 徐超 潘洁 邢杨波

心房颤动（下称房颤）是临床常见的心律失常之一，2019年美国心脏病学会指南中将射频导管消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）作为药物治疗无效的阵发性房颤的首选治疗方式（Ⅰ类推荐）[1]。目前肺静脉隔离（pulmonary vein isolation，PVI）仍被广泛认为是RFCA的基石。然而治疗后房颤复发的风险仍超过50%[2]。由于首次RFCA后房颤复发率高，再次RFCA在临床上非常常见,但仅有部分患者可从再次RFCA中受益[2]，因此预测再次RFCA的疗效对患者选择合适的治疗方法具有重要意义。实际解剖中，肺静脉变异体并不少见，包括肺静脉共干、副肺静脉等。正常的肺静脉解剖结构包括右上、右下、左上和左下4支静脉。左肺静脉共干（left common pulmonary vein，LCPV）定义为在标准4支肺静脉的基础上形成肺静脉共同开口，或者同侧肺静脉间距＜5 mm[3]。根据现有研究的数据，LCPV是最常见的变异之一，患病率在9%～83%[4-8]。关于LCPV是否影响再次RFCA的疗效目前鲜有报道。本文旨在探讨LCPV是否影响非瓣膜性阵发性房颤患者再次RFCA的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2008年1月至2020年6月在绍兴市人民医院治疗的非瓣膜性阵发性房颤患者137例。根据肺静脉解剖分为两组，LCPV患者30例为观察组，正常肺静脉患者107例为对照组。纳入标准：年龄≤80岁；首次RFCA后房颤复发类型为阵发性房颤（房颤持续时间≤7 d，一般能自行终止）；在本中心接受首次和再次RFCA；再次RFCA前评估肺静脉的解剖结构。排除标准：首次或再次过程中接受冷冻消融；首次RFCA后房颤复发类型为持续性房颤；左心房前后径＞55 mm；严重心脏病（左心室射血分数＜35%、心脏瓣膜疾病、肥厚型心肌病）；病历资料不全；预期寿命＜1年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经绍兴市人民医院医学伦理委员会审批通过[批准文号：（2018）伦审论第（091）号]。两组患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 首次RFCA术前服用抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs,AADs）的患者中要求胺碘酮停用至少2周，其他AADs停用至少5个半衰期。在首次RFCA中，每例患者接受环肺静脉前庭消融[9]。具体过程如下：经右股静脉穿刺房间隔，置入2支SWARTS-SL1长鞘至左心房。在三维标测系统（EnSite Velocity System）指导下建立左心房、左右肺静脉、左心耳模型。所有RFCA过程应用冷盐水灌注消融导管（功率30～40 W，温度43℃，流速17～20 mL/min）。消融终点为肺静脉与左心房完全电隔离，必要时可行上腔静脉隔离。首次隔离30 min后，使用多极环形标测导管和异丙肾上腺素激发试验，确认左心房和肺静脉之间完全隔离（异丙肾上腺素以2.5 μg/min开始输注，每3 min剂量增加1倍以实现心率增加＞50%或最大剂量为20 μg/min；输注持续时间至少10 min）。若术前或术中出现心房扑动，则行三尖瓣峡部消融术。在线性消融或三尖瓣峡部消融术后，可通过不同的起搏方式确认双向传导。若患者在上述RFCA后未恢复窦性心律，则行电复律治疗。

1.2.2 再次RFCA两组患者在再次RFCA前3 d内均行心脏CT扫描，排除左心房血栓，并评估肺静脉的解剖结构。CT图像均采用三维分割软件进行重建，并由两名放射科医生重新评估。分别在心尖四腔心及左心两腔心切面勾画左心房面积A1和A2，测量二尖瓣环连线中点至左心房顶部距离（L），计算左心房容积。左心房容积=0.185×A1×A2/L。左心房容积指数=左心房容积/体表面积[10]。再次RFCA时，用环形10极标测导管评估左心房与肺静脉之间是否发生双向传导阻滞。若再次RFCA术中识别出再连接的肺静脉电位，则记录下肺静脉电位再连接的部位，并根据空间分布计算不同部位肺静脉电位再连接的发生率，术中消融相应肺静脉的前庭部位并巩固之前的消融部位。若肺静脉电位已达到双向阻滞，则尝试消融非肺静脉触发灶。由操作者在线性消融（左心房前线、左心房顶线和二尖瓣峡部线）、复杂碎裂电位消融和经验性上腔静脉隔离等中自行选择。术后收集两组患者再次RFCA距离首次RFCA

的时间、肺静脉电位再连接、手术时间、术中复律和术后胺碘酮的使用情况并进行比较。若患者在上述RFCA过程后未恢复窦性心律，则行电复律治疗。

1.2.3 随访 术后3个月内均口服抗凝药物及胺碘酮抗心律失常，之后停用胺碘酮，并根据患者CHA2DS2-VASc评分决定是否继续抗凝治疗。患者分别于术后1、3、6、12个月和此后每6个月随访1次。若出现心律失常相关症状，及时就诊。每次就诊均密切询问患者心律失常相关症状，并复查心电图和24 h动态心电图。如果患者植入了心电记录装置，将检查心电记录确定有无房颤发作。随访主要终点是再次RFCA 3个月后，出现持续时间≥30 s的任何有症状或无症状的房性快速性心律失常（atrial tachyarrhythmia，AT）。观察两组患者在3个月后随访期内再次RFCA的复发率。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲线及log-rank检验比较发生主要终点事件的风险比。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同部位肺静脉电位再连接的发生率 见图1。

由图1可见，观察组左侧肺静脉下端肺静脉电位再连接的发生率明显高于对照组，差异有统计学意义（73%比38%，χ2=11.57，P＜0.01）。两组患者其他部位肺静脉电位再连接的发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

图1 两组患者不同部位肺静脉电位再连接的发生率（注：LCPV为左肺静脉共干；LSPV为左上肺静脉；LIPV为左下肺静脉；RSPV为右上肺静脉；RIPV为右下肺静脉）

2.2 两组患者再次RFCA相关指标比较 见表2。

表2 两组患者再次RFCA相关指标比较

观察组再次RFCA术中肺静脉电位再连接的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组患者其余指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者再次RFCA术后房颤复发情况比较见图2。

图2 两组患者术后维持窦性心律的比较

由图2可见，观察组在再次RFCA术后第5年维持窦性心律比例高于对照组，差异有统计学意义（75.9%比36.6%，P＜0.01）。随访期间（3～144个月，中位数26个月），观察组再次RFCA术后房颤复发率低于对照组，差异有统计学意义（26.7%比56.1%，χ2=8.11，P＜0.01）。排除未完成5年随访期及未出现终点事件的患者，观察组和对照组的术后5年房颤复发率分别为42.9%（6/14）和77.5%（55/71），差异有统计学意义（χ2=9.35，P＜0.01）。

3 讨论

由于缺乏大规模的流行病学调查，LCPV的确切发病率尚不清楚。研究发现，LCPV较右肺静脉共干更常见。右侧副肺静脉较左侧常见，其中右中副肺静脉在副肺静脉的变异类型中发生率最高[3]。在接受首次RFCA的房颤患者中，使用肺静脉造影或肺静脉三维成像CT提示LCPV的发生率为9%～43%[11-12]。鉴于肺静脉在房颤的触发和维持中的重要作用，肺静脉的解剖结构对首次RFCA预后的影响已被广泛研究。在Beiert等[13]的研究中LCPV的发生率为13.7%，术中LCPV患者的即刻PVI成功率较高，但是术后1年随访中LCPV患者复发率明显增加。Istratoaie等[14]研究表明肺静脉解剖变异是首次RFCA成功率下降的独立预测因子。Odozynski等[15]研究发现LCPV与首次RFCA治疗阵发性房颤的疗效相关，然而Yorgun等[5]的研究报道LCPV与房颤患者接受首次治疗后的房颤复发率无明显关联。

虽然首次RFCA后房颤复发的机制尚不清楚，但肺静脉电位再连接已被广泛认为是房颤复发的主要原因[16]。因此，在房颤消融的过程中，如何预防肺静脉电位再连接是一个重要的问题。本研究对左心房后壁采用30 W×20 s的消融功率，在其他部位采用35 W×30 s的消融功率。本研究肺静脉电位再连接率高达75%（103/137）。这一结果与以前的研究结果一致：首次RFCA后肺静脉电位再连接的发生率为64%～95%[16]。新近，GAP-AF试验使用了最大功率40W，并指出即使在手术过程中尝试了完全PVI，仍有70%患者在消融后3个月内出现肺静脉电位再连接[17]。因此，功率可能不是影响PVI持久性的主要因素。本研究在再次RFCA中发现LCPV患者肺静脉电位再连接比例明显增高并发现左肺静脉的下端是导致LCPV患者肺静脉电位再连接的主要部位。因此，推测LCPV患者的肺静脉壁的厚度（尤其是LCPV的下侧壁的厚度）异于正常肺静脉壁的厚度是使消融不彻底的原因，由此导致术后肺静脉电位再连接发生率较高。

本研究证实LCPV是再次RFCA后低复发率的独立预测因子，主要机制可能是在LCPV患者首次RFCA的基础上，再次RFCA起到了加强巩固的效果，使消融更加彻底，复发率下降。到目前为止，PVI仍然是再次手术唯一有效的消融策略[18]。由于阵发性房颤的主要机制与肺静脉相关，而持续性房颤的主要机制是左心房重构，因此本研究只探讨了LCPV与阵发性房颤患者再次RFCA疗效的关系。关于LCPV对持续性房颤患者再次RFCA疗效的影响将在后续研究中进一步说明。本研究结果表明，在非瓣膜性阵发性房颤患者中，LCPV患者再次RFCA的复发率明显低于正常肺静脉患者。因此，评估肺静脉的解剖结构可能有助于选择合适的患者进行再次RFCA，并预测再次RFCA的疗效。

本研究比较了再次RFCA术后5年房颤复发率，虽然随访时间长，但易失访且观察组样本量较少易出现误差，因此本研究结果应在扩大观察组样本量并缩短随访时间的基础上进行进一步验证。此外，由于LCPV尚无统一的定义，本研究应用了吕晴[3]描述的定义。当应用另一种定义时，应该谨慎分析结果。与大多数房颤研究一样，复发性AT呈间歇性，因此很容易忽略无症状的发作。

综上所述，在非瓣膜性阵发性房颤患者中，LCPV患者再次RFCA术后复发率低于正常左肺静脉患者。