冠状动脉CT血管成像定量斑块参数评估冠心病心肌缺血性损伤的价值

余竹萍 熊俊峰 汪子平 吴秀芬

冠心病是由于冠状动脉腔狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧所致的心脏病，以胸闷、胸痛为典型症状。心肌缺血性损伤是引起不良心血管事件的直接原因，评估冠状动脉血流动力学，判断是否存在心肌损伤对临床干预、改善预后有指导意义[1]。临床公认评估冠状动脉狭窄处血流动力学异常的方式是血流储备分数检查，虽然诊断准确，但是存在费用高、有一定创伤性、并发症较多的局限，不易被患者所接受[2]。超声心动图室壁运动分析和心肌缺血性损伤的代谢产物如心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）、肌红蛋白（myoglobin，MYO）、超敏肌钙蛋白T（hypersensitive troponin T，hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）可以间接反映冠状动脉血流动力学情况，常用来评估是否伴有心肌缺血性损伤[3-4]。影像学检查中的冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）凭借无创、准确性高的优势，在诊断冠心病解剖性狭窄应用广泛[5]，其中斑块定量技术评估斑块成分和形态学指标的应用逐渐开展[6]。本研究探讨CCTA斑块定量参数对冠心病心肌缺血性损伤的评估价值，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2019年1月至2020年6月衢州市中医医院行冠脉造影检查的冠心病患者130例，男86例，女44例；年龄44～79（60.87±11.28）岁；130例患者共计130支靶血管，狭窄部位：左冠状动脉前降支64支，右冠状动脉31支、左冠状动脉旋支26支、左冠状动脉主干9支。纳入标准：冠脉造影证实冠状动脉管腔狭窄≥50%，且为单支冠状动脉局限性狭窄，不存在单支冠状动脉病变多处狭窄或多支冠状动脉病变；所有患者均行CCTA检查，并获得清晰图像。排除标准：其他心源性疾病如肥厚性心肌病、心肌炎；冠状动脉存在严重钙化病变；既往行冠状动脉搭桥术或支架植入术者。入院48 h内进行超声心动图室壁运动分析检查，并检测心肌酶指标CK-MB、hs-TnT、MYO，若结果提示病变血管供应区域阶段性室壁运动且心肌酶指标高于正常值上限（CK-MB＞4.94 pg/mL、hs-TnT＞14 pg/mL、MYO＞72 pg/mL）则判定为心肌缺血性损伤。由此将患者分为心肌损伤组86例，无心肌损伤组44例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会审核批准（批准文号：2018050），所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 CCTA检查 应用美国GE（Optima CT680）64排128层螺旋CT进行检查，为了减少呼吸运动伪影获得清晰图像，除低血压患者之外，其他患者扫描前均舌下含服硝酸甘油以扩张冠状动脉，并接受屏气训练后再行检查。检查前经手背外周静脉注射30～55 mL对比剂碘海醇（含碘350 mg/mL）和30～50 mL 0.9%氯化钠注射液（对比剂30%，氯化钠注射液70%），流速4.0 mL/s，于主动脉根部选择感兴趣区监测CT衰减值，待CT衰减值达100 HU时延迟5 s自动触发扫描，自主动脉弓上1 cm开始扫查，至心脏隔面下1 cm，扫描参数：管电压70～120 kV，层厚0.75 mm，准直器192×0.6 mm，旋转时间0.25 s/圈。

1.2.2 图像分析 应用德国Siemens半自动冠状动脉斑块分析软件，选择冠脉造影和CCTA检出结果一致的斑块进行定量分析，观测指标包括斑块长度（plaque length，PL）、最小管腔面积（minimal lumen area，MLA）、最大面积狭窄率（maximum areastenosis，MAS）、斑块负荷（total plaque burden，TPB）、斑块总体积（total plaque volume，TPV）、钙化斑块体积（calcified plaque volume，CPV）、钙化斑块占比（calcified plaque ratio，CPR）、脂质斑块体积（lipid plaque volume，LPV）、脂质斑块占比（lipid plaque ratio，LPR）、纤维斑块体积（fibrotic plaque volume，FPV）、纤维斑块占比（fibrotic plaque ratio，FPR）。由两位具有5年工作经验的影像科医师分别进行图像分析，每项指标测量3次，取平均值作为最终结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用独立样本t检验，非正态分布定量资料以M（Q1，Q3）表示，比较采用Mann-WhitneyU非参数检验。计数资料比较采用χ2检验。采用多元线性回归分析斑块参数与心肌缺血性损伤的关系，采用ROC曲线分析斑块参数评估心肌缺血性损伤的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者斑块定量参数比较 见表2。

由表2可见，心肌损伤组患者MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV高于无心肌损伤组，CPR低于无心肌损伤组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），两组患者PL、MLA、CPV、FPR比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 两组患者斑块定量参数比较

2.2 影响冠心病心肌缺血性损伤的多元线性回归分析 见表3。

由表3可见，多元线性回归分析显示，MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV是影响冠心病心肌缺血性损伤的主要因素（均P＜0.05）。

表3 影响冠心病心肌缺血性损伤的多元线性回归分析

2.3 斑块定量参数评估冠心病心肌缺血性损伤的价值 见表4。

由表4可见，以多元回归方程中有统计学意义的参数为自变量，以患者是否发生心肌缺血性损伤为 因 变 量 进 行ROC曲 线 分 析，MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV评估冠心病心肌缺血性损伤的价值均较高。

表4 斑块定量参数评估冠心病心肌缺血性损伤的价值

3 讨论

冠心病是一种缺血性心脏病，以胸痛、胸闷为主要临床症状。心肌缺血性损伤是引发不良心血管事件的直接原因，及时诊断、提前临床干预有利于降低病死率。血流储备分数检查是评估心肌缺血性损伤的金标准，＜0.8时说明冠状动脉血流动力学异常，提示伴有心肌损伤[2]。目前，超声心动图室壁运动分析和心肌缺血性损伤代谢物是最常用于判断心肌损伤的方式，心室壁运动不良、心肌酶升高可间接反映冠状动脉狭窄处血流异常，以这两项检查评估是否存在心肌损伤具有重要临床意义。

CCTA诊断冠心病解剖性狭窄准确度较高，随着影像学技术的发展，CCTA斑块定量评估技术逐渐用于临床诊治[7]。本研究采用CCTA斑块定量技术评估冠心病心肌缺血性损伤，为了排除可能干扰心肌代谢的因素、提高研究科学性，本研究在纳入患者时排除了肥厚性心肌病、心肌炎患者，仅观察单支病变局限性狭窄的患者，有效避免了责任血管不明确的情况。本研究结果显示，心肌损伤组患者MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV明显高于无心肌损伤组，心肌损伤组患者CPR明显低于无心肌损伤组，多元回归分析显示，MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV与冠心病心肌缺血性损伤关系密切，各参数评估冠心病心肌缺血性损伤有一定价值，提示CCTA斑块定量参数MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV可用于冠心病心肌缺血性损伤的诊断。在所有斑块定量参数中，MAS评估价值最大，这可能是由于MAS可显示管腔最狭窄处的横截面积，能够真实反映冠状动脉狭窄程度和血流动力学异常情况[8]。

粥样硬化斑块特征与血流动力学异常和心肌缺血关系密切，国外学者将斑块分为钙化斑块和非钙化斑块，且认为非钙化斑块与心肌缺血密切相关[9]。本研究进一步将非钙化斑块分为脂质斑块和纤维斑块，结果显示LPV、FPV、LPR均是评估心肌缺血性损伤的可靠指标。脂质斑块内含有坏死核心，存在氧化应激和局部炎症，损伤血管内皮功能[10]。另外，含有坏死核心的脂质斑块还可能含有增加血管收缩剂、有损血管扩张剂的成分，导致责任血管无法充分舒张，引起血流动力学异常，进而出现心肌缺血性损伤[11]。由于纤维斑块和脂质斑块的CT值重叠较多，将非钙化斑块分为纤维斑块和脂质斑块的方式仍存在局限性，故纤维斑块评估心肌损伤的结论仍待后续验证。本研究显示，CPR、CPV与冠心病心肌缺血性损伤无显著关系，这与国外研究存在一定差异，原因可能与斑块分析技术不同、研究样本量较小、纳入对象冠状动脉狭窄程度不同、心肌缺血性损伤的分组标准不同等因素有关[12-13]。钙化斑块一般呈现陈旧性斑块特征，可为斑块表面提供机械稳定性[14]，因此，本研究结果并不能断定钙化斑块对心肌缺血性损伤的评估没有价值，确切应用价值仍待后续研究。本研究为单中心研究，样本量较少，研究结果仍需后期扩大样本量进一步证实。

综上所述，CCTA斑块定量参数MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV与冠心病心肌缺血性损伤关系密切，可用于冠心病心肌损伤的辅助诊断。