医院医疗保险待遇支付风险与控制分析

作者简介：周洁（1988-），女，汉族，山东烟台人。主要研究方向：医疗保障。

摘要：近几年来，我国医疗卫生事业稳步发展，取得了显著成效，医院医疗卫生服务的过程中伴随着各类风险，尤其体现在医疗保险待遇支付层面，因此有必要基于风险类型进行有效的控制，从而将问题及时扼杀，大大提高风险的防控效果。本文主要针对医院医疗保险待遇支付风险与控制相关内容作出分析。

关键词：医院;医疗保险;待遇支付风险;控制

医院的运营与发展过程中伴随着诸多阻碍，其中以医院医疗保险待遇支付风险为例，针对医疗保险待遇支付风险的相关概念本作出如下阐述。

一、医院医疗保险的阐述

医院医疗保险主要指的是基本医疗保险，这一保险类型更多的是为了因疾病风险所造成的身体健康威胁以及失去劳动能力的劳动者提供相应的基本保障 ，该医疗保险类型属于社会保险制度中的重要组成，它的实施对于劳动者的生活而言无疑提供了相应的外在保障，若发生各类风险那么劳动者也可获取相应的经济补偿。总而言之，劳动者在参与劳动的过程中有必要缴纳基本医疗保险，从而保障自身的个体权益。现阶段的医疗保险缴纳主要由个人缴纳与单位缴纳共同组成，参保人员在缴纳医疗保险后，如若产生了就诊行为，并伴随着符合医疗保障的费用等等，那么可以基于所缴纳的医疗保险标准，获取相应的经济补偿，以此来降低参保人员的经济压力。在医疗保险赔付的过程中，参保人员要在完成诊疗后，将医疗保险视做金钱来完成支付，整个过程中医疗保险发挥了重要作用，为参保人员的人身健康提供了极大的保障，而这一过程中医疗保险待遇支付则是必不可少的环节，该环节的工作落实易伴随着各类风险，因此有必要予以重点关注[1]。

自进入21世纪以来，我国医疗卫生事业发展进程不断加快，这一过程中也伴随着医疗保险制度的健全、完善的趋势，不仅体现了国家对于社会民生的关注，同时也保障了劳动者的个体权益，减少了劳动者的后顾之忧，使之意识到全身心投入工作的重要性，从而在岗位中发光发亮，彰显自身的价值。我国医疗保险制度的建立与健全，不仅仅为劳动者提供了有效的医疗保障，同时也间接的夯实的经济基础，使社会经济运作更加稳定且高效，不仅如此，也对社会关系予以有效调整，有效缓解了社会矛盾，对于和谐社会的构建具有极大的促进意义，有利于推荐社会文明的建设。

二、医院医疗保险待遇支付环节的常见问题

经上述分析后可知医疗保险的重要性，医疗保险不仅能为劳动者提供权益保障，同时也为其身心发展打下了良好基础。与此同时，也有助于提高劳动者的幸福感与踏实感，使其意识到自身在社会中所处的重要地位，并且减少后顾之忧。值得一提的是，医疗保险涉及多个程序，其中的保险待遇支付无疑是重中之重，该环节易伴随着各类问题，经总结后归纳为以下几点。

第一，医疗保险支付不够科学。现阶段我国医疗保险类型相对较多，尤其体现了一定的地域性的特点，地域之间的巨大差异，使得支付方式受到了相应的影响。现阶段我国医疗保险支付方式可总结为两类，第一类为简单支付方式，第二类为复杂支付方式，不同的支付方式尤其对应的特征。复杂支付方式涉及按病种费用支付、按服务项目支付、总额预算支付以及按人头支付等等，复杂的支付方式将会一定程度的影响保险机构的工作效率，对于工作人员的工作态度也会有一定的影响，比如无法提起工作热情，工作积极性削减等等，甚至难以给付工作耐心，对于工作效率与工作质量的提升尤为不利。简单支付方式则趋于单一化，这样的支付形式不利于医疗服务水平的提升，也难以紧随医疗卫生事业发展的步伐，很容易造成医疗保险待遇支付的误差，从而损害了各方权益。

第二，未能设定对应的医疗保险支付方案。对现阶段医疗保险支付标准的施行情况进行分析，然后发现部分地区所采用的医疗保险支付标准有失完善性，并且部分地区所制定的医疗服务方案不符合当地区域内的参保人员的基本需求，尤其体现在服务价格的设定上，价格的设定难以反映医疗成本，这样的医疗保险服务形式无疑不利于医疗保险支付方案的优化，同时会制约医疗保险支付标准的完善，难以实现成本控制的有效管理，就会大大降低医疗服务的有效性，与此同时，还将一定程度的削弱医疗机构内部工作人员的工作热情，无法提高工作主动性，这对于医疗服务质量提升尤为不利，甚至会给医疗服务机构的运行无形中增添阻碍[2-5]。

第三，医疗保险支付过程有失偏颇。现阶段我国医疗保险支付方式普遍存在一定的方向偏颇，很多时候体现出了忽视质量而强调费用的问题。值得一提的是，近年来我国医疗保险改革进程不断加快，其最终目的是为了进一步提高我国整体性的医疗服务质量，与此同时逐步完善医疗费用的设置标准，使之得到有效配置，进而为参保人员的个人权益提供相应的保障，进而为医疗服务机构的稳步发展营造有利的外在条件。但现阶段随着医疗保险机构的发展，医疗保险支付缓解却伴随着各类问题，主要体现在工作重心产生了方向偏差，难以针对参保人员的实际情况以及地区范围内的医疗保险发展水平，实施合理且有效的控制，导致医疗费用补助力度相对不足，很多时候更加强调费用的调整，却忽视了医疗服务质量的提升，这无形中削弱了参保人员的权益保障，甚至会使医疗保险支付产生不必要的问题，大大削弱了医疗服务水平，也很难提升服务品质，一定程度的阻碍了医疗机构的长效化发展。

三、医院医疗保险待遇支付风险的控制方案

（一）从宏观角度控制医疗保险支付风险

作为社会保险项目中的重要组成，医疗保险发挥了重要作用，它不仅兼具社会属性同时也具備强制性的特征，基于这一特点，政府部门有必要从多个方面入手对医疗保险支付风险进行有效的控制，彰显宏观调控的价值，进而确保医疗保险机构的长效化发展，同时也使得劳动者的身心健康更具有外在保障。建议政府部门在医疗保险支付风险控制环节做到以下几点要求，分别从以下三方面入手，达到更好的支付风险控制效果。首先，政府部门需要做好明确的自我定位，在发展过程中意识到医疗保险风险控制的重要性与必要性，而后采取宏观控制的方式，强化与医疗服务机构之间的联系，形成长效化沟通的机制，使得政府与医疗机构均可发挥自身的社会效用，在配合与沟通的同时，确保医疗资源得以高效应用，大大提高应用效率。其次，政府部门有必要发挥自身的职能优势，通过有效的行政措施，采取切实可行的经济手段，达到更好的医疗保险调控效果，减少医疗保险支付风险，真正实现风险的有效控制，突出医疗保险的社会价值，使得劳动者更具医疗保障，同时为和谐社会的构建贡献相应的力量[6]。最后，政府部门有必要实现部门之间的有机联通，通过地方政府以及国家政府等的无限衔接，突出各级政府部门的管理价值，为医疗保险支付风险的控制营造良好的外在环境，真正做到各级政府主动承担风险平衡以及风险调节的责任，在相对稳定的大环境下确保医疗保险支付风险的控制更加科学且合理，逐步优化支付方案，规避不必要的风险因素。