“两票制”实施对某三甲医院药品供应和价格的影响分析

刘永谦，朱文思，陈泺，刘付伟清，阳巧凤*（.广东省妇幼保健院药学部，广州 544；.广东省妇幼保健院妇科，广州 544）

长期以来，公立医院药品采购方式、医药生产的流通秩序存在着环节过多、多层代理等问题。药品在购销过程所需要的成本和利润是导致药品价格虚高的主要原因之一。2017年1月9日，国务院医改办、国家卫生计生委等8 部委联合发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，将“两票制”定义为：药品从药厂卖到一级经销商开的发票为“第一票”，从一级经销商卖到医疗机构所开的发票为“第二票”[1]。在公立医院药品采购中推行“两票制”，是现阶段治理药品市场乱象的一项重要改革举措，其目的是整顿和重塑医药生产流通秩序，压缩过多和无序的药品购销环节，节省药品流通资金，从源头上治理医药行业中药品价格虚高这一系列体制下产生的问题，减轻群众用药负担[2]。

广东省自2017年12月2日起启动实施“两票制”，有效期为3年，过渡期6 个月，2018年6月起，全省所有公立医疗机构正式全面实施“两票制”[3]。目前，关于“两票制”的研究报道还停留在理论分析层面的探讨，尚缺乏可供决策参考的实证研究证据。本文通过分析本院“两票制”实施前后的药品供应情况和实行“两票制”后药品价格变化情况，反映“两票制”政策的实施效果，旨在为卫生主管部门对“两票制”政策在医疗机构的进一步推行和完善提供参考。

1 资料与方法

利用医院His 系统，收集本院实施“两票制”政策前6 个月（2017年12月～2018年5月）和后6 个月（2018年6～11月）药库药品的采购供应情况、价格调整情况。统计短缺药品的种类、替换药品的种类、延迟配送药品的种类、药品延迟配送时间、药品价格等信息，计算缺药率、药品替换率、延迟配送率、价格变化幅度等。

2 结果

2.1 “两票制”执行前后本院药库药品供应情况概况

本院药品配送企业总共为22 家，均属于“两票”配送企业，其中主要配送企业有7 家，药品目录品规数为835 种。本院于2018年6月1日起，正式实施“两票制”政策。实施“两票制”前后各6 个月，本院药库药品的供应情况见表1。

表1 本院药库实行“两票制”前后药品供应概况Tab 1 Drug supply before and after the implementation of “Twoinvoice System” in our hospital

综合来看，连续12 个月的统计数据显示，实施“两票制”政策前，本院药品供应较为平稳，均在合理变化范围内。其中2018年2月的缺药率和药品配送延迟率均为最低，是由于该月为春节期间，医院患者量减少，药品的总需求量降低，采购入库的药品数量也相应减少。而2018年4月和5月，即实施两票制的前2 个月，缺药率、药品替换率和药品配送延迟率明显增加，于“两票制”政策正式实施的当月，即2018年6月达到最高，分别为15.33%、5.03%和4.07%，2018年7月均有所降低。实施“两票制”政策之前，本院药库药品平均配送延迟时间为3～4 d。“两票制”政策正式实施的当月，即2018年6月，平均配送延迟时间为3.24 d。随后，配送延迟平均时间明显下降，为1～2 d。随着时间的推移，药品供应逐渐趋向于稳定和充足状态。

研究表明，本院药品在实行“两票制”初期对药品供应情况存在一定程度上的影响，这可能与部分生产企业和配送企业对新政策的实施没有做好充分准备，需要一定的适应期有关。

2.2 本院药库药品价格增长情况

本院药品目录品规数为835 种。“两票制”政策实施后6 个月内，即2018年6～11月，本院共有136 种药品发生涨价，由于非平台采购和不同供应商供货价不同，其中9 种药品发生2 次涨价，2 种药品发生3 次涨价。以抗微生物类、血液系统用药、电解质和酸碱平衡调节药涨价品种数最多，累计占28.68%。其次是消化系统药物、心血管系统药物等，见表2。

表2 “两票制”政策后本院药库发生价格变化的药品种类Tab 2 Drugs types with price change after the implementation

实施“两票制”政策后，发生涨价的药品中，多数药品的涨价幅度在20%以内，占52.21%。而涨价幅度≥50%的药品占33.08%，给患者造成一定的经济负担，见表3。

表3 “两票制”政策后本院药库药品价格变化幅度Tab 3 Fluctuation of drug prices after the implementation

发生涨价的药品中，差价前10 名的药品价格增长均大于18 元。其中差价大于50 元的药品有促皮质素冻干粉针、长春新碱冻干粉针、右旋糖酐40 葡萄糖注射液。价格变化较大的依次为苯巴比妥钠注射液（广东邦民制药）增长1809.55%、苯巴比妥钠注射液（天津金耀药业）增长1185.09%、右旋糖酐40 葡萄糖注射液增长1476.47%等。调价原因主要为非平台采购，供应价调整（见表4）。

表4 价格增长差价前10 的药品汇总Tab 4 Top 10 drugs with increased prices in our hospital

2.3 本院药库药品价格降低情况

“两票制”政策实施6 个月内，即2018年6～11月，本院共有131 种药品发生降价，其中7 种药品发生2 次降价，3 种发生3 次降价。以专科用药、抗微生物类、抗肿瘤药降价品种数最多，累计占32.06%。其次是心血管系统药物、消化系统药物等，见表2。

实施“两票制”政策后，发生降价的药品中，多数药品的降价幅度在10%以内，占58.78%。而降价幅度≥50%的药品占3.82%，见表3。

发生降价的药品中，差价前10 名的药品价格降低均大于22 元。其中差价大于300 元的药品有多柔比星脂质体注射液和曲妥珠单抗冻干粉针，两者均为抗肿瘤药。价格变化较大的依次为长春新碱冻干粉针降低88.13%、0.06%雌二醇凝胶降低48.75%、胸腺五肽冻干粉针降低42.41%等。调价原因主要为新中标价、供应价调整和政府限价等，见表5。

表5 价格降低差价前10 的药品汇总Tab 5 Top10 of drugs with decreased prices in our hospital

3 讨论

3.1 本院实施“两票制”政策后药品供应存在的问题

3.1.1 药品供应不稳定、部分药品供货周期延长

药品“两票制”政策依靠省级药品采购的集中，着手限制药品流通环节与票据监察，对流通渠道上的每一个利益相关方有着不同的影响[4]。从生产企业到配送企业，从配送企业到医疗机构，这一整条供应链存在的各种情况都会影响药品的供应，导致药品短缺、品种替换、配送延迟等情况出现[5]。实施“两票制”政策后，药品流通环节减少，药品供应多元化、多层级现象消失，药品配送企业之间调拨药品的次数受限。当其无法组织到符合“两票制”的货源，备货不足，药品采购不及时，或药品的出库单不符合“两票制”验收要求时，就会导致公立医疗机构药品的短缺，配送时间延迟，部分药品供应不稳定等[6]。为保障临床用药，公立医疗机构会采取购用可以替换原品种的药品或重新选择配送企业，导致药品替换率明显增加。

3.1.2 药品价格波动大、部分药品价格居高不下

我国在公立医院药品采购中推行“两票制”，其目的是简化医药流通环节，降低药品价格虚高。但从目前本院实施“两票制”政策后的效果来看，实施初期药品价格因新中标价和供应价调整导致反复变化，波动较大。整体药价得到有效控制或降低的同时，部分药品价格也发生了一定幅度的上涨。价格上涨的药品主要是非药品集中采购平台的品种（本院价格增长差价前10 均为非平台采购），或者厂家在集中采购平台中标药品因价格低厂家不供应，医疗机构为了保证临床用药只能通过非平台采购高价格的药品。以抗肿瘤药长春新碱冻干粉针（1 mg）为例，本院共有深圳万乐药业和广东岭南制药两个生产厂家的品规。2018年7月新中标后，长春新碱冻干粉针（广东岭南制药）价格由45.00 元降低为5.34 元，而2018年9月供应价格上调为50.80 元（非平台采购）。2018年10月长春新碱冻干粉针（深圳万乐药业）供应价由35.00 元调整为195.00 元（非平台采购）。这可能与药品省级集中采购政策有关。部分药品在前期企业投标过程中，相互竞争压价，过分追求“最低中标价格”，而中标后厂家会以中标价低不供应，迫使医疗机构通过非平台采购高价格的药品。此外，生产药品的原辅料涨价、生产企业的生产经营成本上升、配送企业或生产厂家药品供应不足等原因都会导致药品涨价[7]。

3.2 对策建议

从政府层面上，“两票制”政策压缩了药品流通环节，规范了药品生产流通秩序，使得药品的监管和追溯更加透明化，遏制了药品流通环节中多层加价问题。“两票制”对于集中采购平台药品整体药价得到有效控制，但对于非集中采购平台药品无法管控，药品上涨情况仍然存在，对于实施“两票制”后药品价格仍然上涨有以下三点建议：① 所有药品进入采购平台，价格接受平台的监控，厂家和供应商必须按照平台价格供货，杜绝中标后厂家以中标价低不供应，迫使医疗机构通过非平台采购高价格的药品；② 政府部门制定法规对于中标后以中标价低不供应的厂家和供应商进行处罚；③ 制定价格机制，药品的价格涨幅有限制，例如涨幅不能超过50%，药品价格由药品出厂价格追溯制度和药品集中采购制度决定，只有从源头上限定药品出厂价格结合药品“两票制”才能避免药品价格虚高问题[8]。

从医院层面上，积极采取有效措施应对“两票制”实施初期药品供应不稳定、药品价格波动大等问题。对供应不足的药品，药库管理人员做好采购周期和计划的管理，加强与配送企业的沟通联系，或通过重新选择配送企业、更换同品规的生产企业、替换原品种的药品等，保障临床用药；药库加快信息化建设，完善信息管理系统，实现计划、下单、验收、入库等环节的信息化管理，为“两票制”政策在医疗机构的顺利实施创造条件[9]。

综述所述，“两票制”政策的实施初期，一定程度上影响了本院药库的药品供应，经过一系列措施，药品供应不稳定、不及时等问题得到改善，药品供应逐渐趋向平稳。在整体药价得到有效控制或降低的同时，价格波动幅度大，部分药品价格上涨等问题仍普遍存在。期望药品管理部门根据实际情况完善相关制度管理，使“两票制”在医疗机构的实施更加顺利。