儿童感染肠球菌的临床特征与耐药性分析

张旭，孙良，赵永，张雷，李桂涛，毛国顺（.阜阳市人民医院，安徽 阜阳 36000 .阜阳市疾病预防控制中心，安徽 阜阳 36000）

肠球菌为革兰氏阳性球菌，常寄生于人、动物肠道和女性生殖道，其中屎肠球菌和粪肠球菌为肠球菌的代表菌。随着广谱抗菌药物的滥用及介入性诊疗手段的应用，肠球菌感染已经成为儿童医院感染的主要病原菌，其异位感染可引起尿路感染、呼吸道感染、心内膜炎、脑膜炎、败血症等疾病[1]。肠球菌对多种抗菌药物具有天然耐药，并且近年来耐万古霉素肠球菌以及耐利奈唑胺菌株等多重耐药菌株的出现给临床治疗带来了巨大的挑战。为了解阜阳市人民医院儿科感染患者中肠球菌属感染和耐药性情况，并有针对性地选择用药，现收集101 例住院患儿临床分离的101 株肠球菌，进行标本来源、科室病区分布、药敏结果、患者临床因素等分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源及相关定义

采用回顾性调查法，对2018年1月至2020年8月本院101 例住院患儿不同临床标本所分离的肠球菌属细菌、患者住院期间住院号、年龄、性别、科室病区、出入院诊断等临床信息进行统计。严格按照《全国临床检验操作规程》的要求进行标本转种、分离和纯化。收集经VITEK 2 Compact 全自动微生物分析仪鉴定为肠球菌并排除了同一患儿同一部位体外培养两次及以上的重复菌株，且体外药敏相同的样本。抗菌药物的选择定义于临床医师根据体外药敏结果对最佳抗菌药物所进行的选择。多重耐药细菌定义于对3 类及以上抗菌药物同时出现耐药的细菌。

1.2 菌株分离与鉴定

遵循《全国临床检验操作规程》对临床标本进行分离、培养。质控菌株为肠球菌ATCC29212。

1.3 药敏试验

采用VITEK 2 Compact 全自动微生物分析仪和VITEK-MS 质谱鉴定仪进行细菌鉴定和药敏试验。抗菌药物纸片为氨苄西林（AMP）、环丙沙星（CIP）、红霉素（ERY）、高单位的庆大霉素（GEH）、利奈唑胺（LNZ）、左氧氟沙星（LVX）、呋喃妥因（NIT）、青霉素（PEN）、奎奴普丁-达福普丁（QDA）、高单位的链霉素（STH）、四环素（TCY）、替加环素（TGC）和万古霉素（VAN）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，采用WHONET 5.6 进行耐药分析，计量资料符合正态分布使用t检验，组间比较采用χ2检验，理论数小于5 时使用Fisher 精确检验，多重耐药菌感染的危险因素采用Logistics 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠球菌属菌株构成分布

2018年1 月至2020年8月期间收集的101例患儿共分离出101 株肠球菌属，6 种肠球菌，其中屎肠球菌和粪肠球菌比例最高，分别为62株（61.39%）和31 株（30.69%），鹑鸡肠球菌5株（4.95%），鸟肠球菌、海氏肠球菌和棉子糖肠球菌各1 株（0.99%）。

2.2 肠球菌样本来源

肠球菌主要来源于尿液，共69 株（68.32%），其中屎肠球菌和粪肠球菌分别有49 株（48.51%）和15 株（14.85%），除了尿液外，送检的样本中，血液检出率也占有一定比例，具体见表1。

表1 肠球菌来源及构成比

2.3 临床分离肠球菌科室分布

从表2可知，粪肠球菌和屎肠球菌检出科室主要来源于儿科，分别为31 例（30.69%）和62 例（61.39%），少量来源于风湿科和康复医学科，其中普通儿科病区占比较高，分别为51.61%和46.77%，而屎肠球菌在新生儿和PICU 病区的检出比例高于粪肠球菌，鹑鸡肠球菌主要分布在PICU 病区，占比60%。

表2 肠球菌科室/病区分布及构成比[n (%)]

2.4 肠球菌耐药性分析

粪肠球菌对奎奴普丁-达福普丁和四环素的耐药率在70%以上，而对环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、青霉素、高单位的链霉素、氨苄西林较为敏感，耐药率在10%以下。屎肠球菌对氨苄西林、青霉素、红霉素和高单位的庆大霉素表现出高耐药率，均在70%以上，而对呋喃妥因和奎奴普丁-达福普丁表现出高度敏感，粪肠球菌和屎肠球菌均未发现替加环素、利奈唑胺和万古霉素的耐药株。5 株鹑鸡肠球菌中发现1 株对万古霉素耐药的耐药株。粪肠球菌和屎肠球菌的耐药情况见表3，粪肠球菌和屎肠球菌在对氨苄西林、环丙沙星、红霉素、高单位的庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素和奎奴普丁-达福普丁的耐药率差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表3 粪肠球菌与屎肠球菌药敏结果

2.5 多重耐药肠球菌菌株的耐药谱型分析

分离出的31 株粪肠球菌中多重耐药的粪肠球菌共16 株，占比51.61%，62 株屎肠球菌中多重耐药株有59 株，占比95.16%，5 株鹑鸡肠球菌均为多重耐药株。屎肠球菌和鹑鸡肠球菌多重耐药率明显高于粪肠球菌。粪肠球菌表现出6 种耐药谱型，其中红霉素、高单位的庆大霉素、奎奴普丁-达福普丁、四环素和红霉素、奎奴普丁-达福普丁、四环素最为常见，分别占比43.75%和31.25%；屎肠球菌有21 种不同的耐药谱型，其中氨苄西林、红霉素、高单位的庆大霉素、青霉素最为常见，共19 株（32.20%），具体见表4。

表4 粪肠球菌和屎肠球菌多重耐药谱型

2.6 临床因素与多重耐药菌相关性分析

将101 株肠球菌按是否为多重耐药菌分为多重耐药菌组（n＝84）和非多重耐药菌组（n＝17），与非多重耐药菌组相比，多重耐药菌组在性别、年龄、氧疗、发热、泌尿道感染的差异均有统计学意义（均P＜0.05），而早产、剖宫产、3个月内住院史、3 个月内有创操作史、1 个月内抗菌药物使用史、咳嗽、病区分布、住院时间、呼吸道感染、新生儿败血病、脓毒血症的差异无统计学意义（均P＞0.05），见表5。将性别、年龄、氧疗、发热、泌尿道感染5 种差异有统计学意义的项目进行二元Logistics 回归分析，泌尿道感染是多重耐药肠球菌感染的独立危险因素，氧疗是其保护因素，见表6。

表5 临床资料与多重耐药感染相关性分析

表6 多重耐药肠球菌感染影响因素多因素分析

3 讨论

肠球菌是人类肠道的固有菌群，肠球菌因本身的特性，如细胞壁厚，对许多抗菌药物天然耐药。根据近年来的临床数据，肠球菌感染呈逐年增加趋势，已成为临床常见的感染类型。因此肠球菌已被美国医院感染监视系统列为医院感染的主要病原菌[2]。

3.1 肠球菌菌种及来源

本研究共收集了101 株肠球菌，主要来自于儿科的不同病区，少量来自于其他科室的儿童患者。在不同的样本来源中，如尿液、血液、分泌物、脑脊液等均发现了肠球菌的存在。其中分离自尿液中的最多，达到68.32%；其次为分离自血液，占比23.76%。由此可知，肠球菌感染在尿路感染中最为常见[3]。另外，肠球菌感染也经常会发生在脓毒血症和新生儿败血症中。肠球菌中屎肠球菌和粪肠球菌的分离率最高，分别达到61.93%和30.69%，而本院成人肠球菌感染粪肠球菌分离率最高，达到53.64%[4]，体现出了儿童与成人间的差异性。本研究共发现5 株鹑鸡肠球菌感染，3 株在PICU 中分离出来，鹑鸡肠球菌多为院内感染，可能与PICU 病区住院时间长、侵入性治疗和长时间使用抗菌药物有关[5]。

3.2 多重耐药肠球菌耐药谱型分析

与其他革兰氏阳性菌相比，肠球菌不仅具有天然的耐药性，更易于接受外来DNA 片段（转座子、质粒、噬菌体等）而导致获得性耐药，因此肠球菌出现多重耐药的情况更为严重[6]。粪肠球菌和屎肠球菌对红霉素（48.39%和87.10%）和四环素（70.97%和53.23%）均表现出了很高的耐药率，这两种药在临床上不再适用于治疗肠球菌的感染。粪肠球菌对β-内酰胺类如氨苄西林、青霉素高度敏感，分别为0.00%和3.23%，而屎肠球菌对其则有极高的耐药率，分别达到了95.16%和93.55%，两者差异显著（P＜0.001），这就要求临床医师需要根据细菌药敏结果针对性地给药。对于喹诺酮类药物，粪肠球菌对其高度敏感，而屎肠球菌的耐药率则大于50%。由于喹诺酮类药物潜在的诱发小儿关节损伤的风险，推荐在药敏实验只对其敏感且适用其他药物治疗无效时使用。粪肠球菌和屎肠球菌则均对呋喃妥因高度敏感。这两类药物在泌尿生殖道中浓度高，为尿路感染的首选药物[7]，在治疗肠球菌感染引起的泌尿系统感染时，应优先考虑呋喃妥因。然而新生儿酶系尚未发育完全，使用呋喃妥因易诱发溶血性贫血，故需特别注意。在考虑使用高单位的氨基糖苷类药物时，从数据上看，粪肠球菌和屎肠球菌对于高单位的庆大霉素的耐药率明显高于高单位的链霉素，建议用药时优先使用高单位的链霉素。氨基糖苷类药物的肾毒性和耳毒性对儿科患者危害甚大，一般来说，小于6 岁的儿童尽量不要使用此类药物。本研究未发现对替加环素、利奈唑胺和万古霉素耐药的粪肠球菌和屎肠球菌，与张书婉等的报告一致[8]。综合来看，粪肠球菌除了对红霉素、四环素、奎奴普丁-达福普丁表现出了极高的耐药率外，对于其余药物都具有敏感性。反观屎肠球菌，对氨苄西林、环丙沙星、红霉素、高单位的庆大霉素、左氧氟沙星、青霉素、四环素多种药物均有极高的耐药率。与粪肠球菌相比，屎肠球菌表现出更高的耐药率和更复杂的耐药谱型。粪肠球菌的多重耐药率达到了51.61%，屎肠球菌达到了95.16%，与文献报道相仿[9]。值得注意的是，鹑鸡肠球菌均为多重耐药菌，并且出现耐万古霉素的菌株。作为医院感染重要的病原菌之一，耐万古霉素肠球菌的出现通常会影响接受多疗程抗生素治疗的重症住院患者，需要引起本院临床工作人员的高度重视[10]。肠球菌对利奈唑胺耐药率低，且儿童使用利奈唑胺耐受性好，半衰期短[11]，目前已成为治疗耐万古霉素肠球菌感染的主要手段[12]。

3.3 多重耐药肠球菌危险因素分析

为了更好地防范和治疗多种耐药肠球菌的感染，本研究对肠球菌感染的患者的临床因素进行了相关性分析，结果显示，多重耐药组和非多重耐药组在性别、年龄（＞28 d）、氧疗、发热和泌尿道感染比较存在显著差异。使用二元Logistic回归方程进行多因素分析，泌尿道感染为多重耐药肠球菌感染的危险因素。在出现反复发热，并诊断为泌尿道感染时，需要格外警惕多重耐药性肠球菌的感染。这与尿液中发现大比例的屎肠球菌也有相关性。泌尿道与肠道生理位置接近，当患泌尿生殖系统疾病进行尿路器械操作，留置导管或存在病理性的尿路结构异常，也为多重耐药肠球菌的异位感染提供了机会[13-14]

综上所述，本院儿科多重耐药肠球菌感染已经非常普遍，不同种属间耐药性还存在较大差异，给临床治疗带来了很大的挑战。由于儿童处于生长发育阶段，机体器官尚未发育成熟，临床用药具有特殊性，在治疗多重耐药肠球菌感染时必须结合细菌药敏结果与儿科应用抗菌药物的一般原则，进行精准的针对性用药。本研究样本量不够丰富，尤其是鹑鸡肠球菌等菌株，统计结果会存在一定的偏差，但也能为临床的治疗提供一定的数据支持。