基于社会生态理论的老年人卫生服务可及性及其影响因素研究*

曾雁冰 胡轩胜 卫 宁 方 亚Δ

【提 要】 目的 了解我国老年人卫生服务可及性并分析其影响因素，为医疗资源的合理配置及老年人健康水平的提高提供科学参考。方法 基于2014年中国老年健康影响因素跟踪调查数据(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)，从地理可及性、可获得性、经济可及性三个方面对老年人卫生服务可及性进行评价，采用社会生态理论模型将影响因素分为个体特征、个人行为、人际层次、社区层次和政策层次，应用分层logistic回归模型分析影响可及性的因素。结果 共纳入调查老年人7168例，不同地区间地理可及性差异有统计学意义(χ2=451.8246，P<0.001)，不同经济状况及时治疗率差异有统计学意义(χ2=574.3525，P<0.001)，城乡经济可及性差异有统计学意义(χ2=6.7598，P<0.05)。社会生态理论模型中个体特征(性别、年龄、自评健康、文化程度)、个人行为(锻炼、睡眠质量)、人际层次(婚姻、居住方式、经济状况)、社区层次(居住地、上门看病送药)和政策层次(养老保障)对老年人卫生服务可及性解释较好。结论 我国老年人卫生服务可及性受多层社会生态因素的影响，且表现出各个特征老年人之间可及性不均衡。需从老年人个体及其所处生态环境层面提高不同特征老年群体的卫生服务可及性，满足其卫生服务需求。

当前，我国老龄化程度不断加深，已经成为世界上老年人口最多、增长最快的国家[1]。截至2018年底，我国60岁及以上人口规模约2.5亿，占总人口的17.9%，与第六次人口普查相比提高了4.6个百分点[2-3]。根据第五次国家卫生服务调查结果，老年人的两周患病率和慢性病患病率分别达到56.9%和71.8%，呈加速上升趋势，两周患病就诊率和住院率也明显增加[4]。随着老年人的卫生服务需求不断增大，增加的养老保险基金、医疗费用支出及医疗卫生服务需求成为老年群体对中国的养老、医疗卫生事业的主要压力[5]。老年人易患慢病，其体质弱或长期失能导致行动不便。路途远、交通、住宿费用增加等，导致老年居民在医院就诊“看病难”。因此，让老年群体充分利用卫生资源，提高卫生服务可及性，解决“看病难”问题，是当前医疗卫生领域急需重视与解决的问题[6]。

卫生服务可及性是衡量与评价卫生服务系统公平性和质量的主要指标。将卫生服务系统和服务人群联系在一起，是卫生系统绩效评估和政策制定的关键要素[7]。近年来，老年人的医疗卫生服务与生活照料需求愈发显著，且呈现叠加趋势，健康养老服务需求不断增加[8]。老年人卫生服务可及性包含了多层面内容，从供方提供服务和需方利用服务角度，既包含能够持续满足人群在费用上可以承担，又包含形式上容易获得的医疗卫生服务需求[9]。本研究基于社会生态模型的理论框架，评价包含地理可及性、可获得性、经济可及性等多层面卫生服务可及性现状，分析影响居民卫生服务可及性的因素，提出提高可及性的对策，为优化卫生资源配置及老年健康促进提供参考依据。

资料与方法

1.数据来源

本研究资料来自2014年CLHLS调查数据，覆盖7192名受访者。以60岁及以上老年人为研究对象，剔除60岁以下及核心变量缺失者，再通过蒙特卡洛模拟进行多重随机填补，最终纳入分析的样本共有7168例。

2.变量及其描述

本研究从供需因素出发，构建可及性评价指标体系的核心被解释变量，包括地理可及性、可获得性、经济可及性[10]。对于地理可及性、可获得性、经济可及性，分别以“居民家庭距最近医疗机构的距离不超过1公里”、“居民生重病时能及时治疗”、“医疗支出收入比低于WHO标准”(参考灾难性支出40%[11]作为标准)为可及性较好。

基于布朗芬布伦纳生态系统理论，参考Mcleroy等[12]提出的五层次社会生态模型，从个体特征、个人行为、人际层次、社区层次、政策层次五个维度15个变量解释老年人卫生服务的可及性，考察各个变量对被解释变量的影响程度和显著性。具体的变量定义见表1。

表1 变量定义及描述

3.统计分析方法

使用Stata 14.0统计分析软件对不同特征老年人资料进行描述性分析，以α=0.05为检验水准，采用分层logistic回归模型分析老年人卫生服务可及性的影响因素，逐步加入个体特征、个人行为、人际层次、社区层次、政策层次，以考察在控制其他变量的情况下，各类变量对卫生服务可及性的影响。

结 果

1.研究对象社会生态学特征

调查样本中老年人的平均年龄为85岁，高龄老人(80岁及以上)占66.1%，女性人数占54.0%略多于男性；受教育年数最多20年，平均受教育年数为2.5年；自评健康状况好的占44.0%，婚姻状况为非在婚者达60.2%，与家人同住的占78.4%，自评经济状况多为一般，农村居民占55.3%；医保参保率达91.7%。具体的变量描述性统计见表1。

2.可及性分析

(1)地理可及性分析

家距最近医疗机构不超过1公里的老年人占比为34.1%，处于城市的老年人比例高于农村地区老年人(见表1)，不同地区间地理可及性差异有统计学意义(χ2=451.8246，P<0.001)。

(2)可获得性分析

老年人重病时，未能及时得到治疗的老年人中，以经济困难老年人为主，占56.23%，而经济富裕者仅有2.85%不能得到及时治疗，不同经济状况及时治疗率差异有统计学意义(χ2=574.3525，P<0.001)。不同年龄、文化程度、居住方式、居住地、养老保障、医保及时治疗率差异均有统计学意义，不同性别和地理可及性及时治疗率差异无统计学意义。经济问题为不能及时就诊的主要原因。见表2。

表2 老年人生重病时能否及时治疗情况[n(%)]

(3)经济可及性分析

在经济可及性上，医疗开支收入比超过标准的占32.14%，经济可及性较好的占67.86%(见表1)。其中，城镇地区老年人经济可及性高于农村，城乡差异有统计学意义(χ2=6.7598，P<0.05)。

3.卫生服务可及性的影响因素分析

(1)地理可及性影响因素分析

本研究显示，年龄、自评健康、锻炼、居住方式和居住地对老年人卫生服务地理可及性有统计学意义(见表3)。低年龄组老年人地理可及性较高，自评健康状况一般和较好的老年人地理可及性低于自评健康状况差的老年人，经常锻炼的老年人地理可及性较高，当老年人与家人一同居住或居住在城镇时，往往具有更好的地理可及性，且在考虑所有因素情况下，与家人同住的老年人可及性是不与家人同住的1.260倍，城镇居民可及性是农村居民的2.381倍。有养老保障的老年人地理可及性更高。

(2)可获得性影响因素分析

研究结果显示，年龄、自评健康、锻炼、婚姻状况、经济状况、居住地、上门看病送药对老年人卫生服务可获得性的影响有统计学意义(见表3)。自评健康状况一般和较好以及经常锻炼的老年人在生重病时候更有可能进行及时的治疗，已婚、居住在城镇和拥有上门送药条件的老年人也更倾向于在生重病时得到较及时的治疗，经济状况一般和富裕的老年人在各模型中相比于经济困难获得及时治疗的概率更大，且经济一般和富裕者及时治疗的概率分别是困难者的7倍和18倍以上。相对于其他因素经济状况对于重病治疗具有更明显的影响。

(3)经济可及性影响因素分析

研究结果显示，性别、自评健康、睡眠质量、婚姻状况、居住方式、经济状况、居住地、上门看病送药对老年人卫生服务经济可及性的影响有统计学意义(见表3)。个体特征方面，女性、自评健康状况一般和好的老年人医疗支出比较低；在个人行为方面，睡眠质量好者相比于质量差和一般具有较低的医疗支出比；人际层次和社区层次的因素中，已婚和居住于城镇者的医疗支出比较高，同家人居住者、经济状况一般和富裕、具有上门看病送药条件者的医疗支出比较低。

表3 各因素对老年人可及性影响的logistic回归

讨 论

1.老年人卫生服务可及性概况

总体上，女性、低龄组、锻炼、与家人同住、城镇居民、经济状况一般和较好、具有上门看病送药服务的老年人具有较好的可及性。其中，居住在城镇的老年人卫生服务可及性优于农村地区，这与以往研究发现一致[13]，可能的解释是城镇老年人的周边医疗资源丰富、健康意识和对疾病重视程度高、支付能力强。本研究分析显示，不同地理可及性的老年人在生重病能否及时治疗方面差异无统计学意义，能否及时治疗与不同年龄、文化程度、居住方式、居住地、养老保障、医保有关。

2.老年人卫生服务可及性影响因素

(1)地理可及性的影响因素

对地理可及性的影响因素分析发现，低年龄组、与家人共同居住的老年人卫生服务地理可及性相对较好，可能的原因是低年龄老年人、家人同居住的老年人生活便利性较好，离医疗机构所在地点近，进而看病地理可及性相对较好。此外，当老年人经常锻炼或居住在城镇时，能够提高老年人的地理可及性，可能为城镇居民拥有更好的锻炼场所及设施以及更丰富的医疗资源，而农村留守老人居多，医疗资源稀缺，交通设施等都是卫生服务利用的制约因素[14]。

(2)可获得性的影响因素

可获得性方面，自觉健康状况较好的老年人能够得到及时治疗的概率明显高于自觉较差的，且经常锻炼的老年人也具有更高的及时治疗率，可能健康程度与疾病重视度和自我保健意识相关，这些老年人保健意识相对较高，对待疾病不容易采取忽视及拖延的态度。有配偶的老年人及时治疗率更高，可能因配偶的监督、陪同和照顾，增加了对病情的重视，老年人因有亲属照顾也减少了对治疗的顾虑。城镇老年人重病时及时治疗率高于农村老年人，可能是因为偏远地区农村居民离乡镇卫生院距离较远，且某些地区缺少高级医院，生重病后，要较长时间才可到达大医院，增加了老年人重病时的就诊难度[15]。此外，拥有上门看病送药条件的老年人，能够克服生重病时行动不变、医院内部预约排队等不便因素，得到及时的治疗。本研究显示在众多影响因素中，经济约束仍然是老年人重病时候能否及时治疗的主要障碍，经济状况富裕和一般的老年人治疗率明显高于经济困难者。项目组前期研究也显示，被调查老人在过去一年内应住院未住院的最主要原因是“没有钱”(52.89%)[16]。

(3)经济可及性的影响因素

对经济可及性的影响因素分析发现，女性老年人的医疗支出比较低，这可能是与男女生理差别导致的不同严重程度的疾病发生概率不同有关，也有可能是跟仍然存在男尊女卑的观念有关，女性地位较低导致其即使生病住院也可能会花费较少的费用[17]。自评健康状况和睡眠质量较好的老年人医疗支出比低于参照组，可能是因为其本身身体状况较好，用于医疗方面的费用支出较少。经济状况较好的老年人医疗支出比低于经济状况差的老年人，这与前人研究一致[18]。而同家人居住、具有上门看病送药条件可以改善卫生服务的经济可及性。

本研究结果表明，我国老年人卫生服务可及性受多层社会生态因素的影响，应针对不同特征老年人，从个体和所处生态环境层面合理分配卫生服务资源，促进卫生服务和健康水平的公平性。个体层面，重点关注男性、80岁及以上自评健康较差的老年人，对老年人进行健康教育，增加自我锻炼意识，提高睡眠质量，以改善卫生服务的可及性。人际层面，促进无配偶、独居、经济困难的老年人卫生服务可及性。社区和政策层面，提高农村卫生服务水平、保障农村老年人卫生服务可及性，加强基于社区的卫生服务体系建设，针对老年人离机构远及行动不便，虽意识到治疗疾病的重要性却无奈放弃的现象，社区卫生服务中心可采取提供主动上门看病送药等服务，让行动不便的老年人也能获得医疗服务，提高疾病的及时治疗率，改善卫生服务的可及性。另一方面，政府应实施利于提高居民收入的举措增加居民收入来源，从而提高对卫生服务的支付能力和意愿。推进以政府投入为主体医疗救助筹资渠道，完善对发生大额医疗费用家庭的二次补偿，利于减轻家庭疾病的经济负担。通过改善老年人的卫生服务可及性，促进老年人合理利用卫生服务，对于实现“健康老龄化”具有重要意义。