食管球囊扩张联合吞咽功能训练对食管癌术后吞咽困难患者的疗效观察

聂军锋，辛玉甫

食管癌是临床常见的恶性肿瘤，其主要临床表现为吞咽时进行性加重的哽噎感、异物感或吞咽困难等，对患者机体的影响非常大，预后效果不佳，综合治疗后5 a生存率约20%。目前食管癌治疗主要以外科根治性手术切除为主，术后往往辅以放化疗。但是食管癌术后，喉返神经对电、热、牵拉等刺激敏感性较高，容易出现吞咽困难、声音嘶哑等术后并发症，对患者的预后造成严重影响[1]。因此针对手术治疗后伴有吞咽困难的患者，采取怎样的治疗手段改善吞咽困难症状，是提高其术后生存质量的关键。本研究针对食管癌术后吞咽困难的患者，采用食管球囊扩张联合吞咽功能训练进行治疗，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年12月在河南科技大学第一附属医院行食管癌手术治疗，术后并发吞咽困难的患者66例，根据入院顺序编号，奇数号入对照组，偶数号入观察组，每组33例。对照组：男性20例，女性13例，年龄50～73(60.5±5.2)岁；观察组：男性22例，女性11例，年龄49～75(60.4±5.1)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准所有入组病例均在术后确诊为吞咽困难，即参照Stooler分级评分法进行评定，同时结合内窥镜下观察，结果分为5级，级别越高提示患者吞咽困难越严重。0级：能进普食，管腔直径>11 mm；Ⅰ级：能进食软质食物，管腔直径9～11 mm；Ⅱ级：能进半流质食物，管腔直径6～9 mm；Ⅲ级：能进食流质食物，管腔直径<6 mm；Ⅳ级：进食流质及饮水困难，管腔直径<1 mm。本组所有病例吞咽困难Stooler分级均为Ⅱ～Ⅳ级，智力健全、意识清楚，能够配合完成吞咽功能训练，均符合食管球囊扩张的适应症。患者对本试验研究知情且自愿参与。

1.1.2 排除标准排除术前确诊为神经系统疾病引起的吞咽困难、排除合并认知功能障碍、行气管插管或者气管切开、术后病情不稳定的患者。

1.2 治疗方法

对照组单纯行食管球囊扩张术进行治疗，观察组在对照组基础上联合吞咽功能训练进行治疗。

1.2.1 食管球囊扩张术所有患者在食管球囊扩张术前均口服碘制剂(碘海醇)行透视检查，食管球囊扩张使用长度80 mm、直径18～20 mm的一次性球囊扩张导管，常规对患者咽后壁实施表面麻醉，辅助患者左前斜45°位平躺于X光机检查床上，嘱患者用牙齿咬住开口器(若有义齿将其取下)，通过X线透视对患者咽后壁进行观察，找准引起患者吞咽困难的病变部位，经口腔将导丝置入，通过食管狭窄段进入胃腔，注入造影剂确保导丝头部位于胃腔中，然后沿着导丝将球囊扩张导管置入，在狭窄段的下方、中心以及上方均匀地进行扩张，根据患者的耐受程度给予持续延迟加压扩张，若患者感觉疼痛时在狭窄段注入稀释后的利多卡因，经透视观察获得满意的扩张效果后，将导丝和球囊扩张导管一起拔出，观察30 min，治疗完毕。

1.2.2 吞咽功能训练①头颈控制训练：指导患者身体朝前正坐，从头部正中开始慢慢地朝前后、左右不同方向进行旋转、提肩、沉肩运动，每个动作保持5 s后恢复正中位。②口唇运动：指导患者进行单音单字训练，嘱患者尽量将嘴巴张开发“a-u-i”的声音，也可以指导患者进行缩唇、吹口哨、吹蜡烛、微笑等面部运动。针对口唇肌群无力的患者，可以通过冰块或者指尖叩击唇周、按摩或牵拉口唇周围肌群进行运动。下唇闭合训练，将一舌压板放置在患者闭合的两唇中间，双手手指在舌压板的两端往下压，嘱其尽可能保持口唇闭合，也可以在口内放置系线的纽扣，让患者闭合唇部，然后将线向外牵拉，提醒患者尽量唇部用力使纽扣不被拉出。在训练过程中，要确保患者的口唇始终处于正中位置。③用冰冻后的棉签沾水刺激患者的舌根、软腭、咽后壁、腭弓等部位，指导其进行空吞咽动作训练，每日进行4次，每次持续时间5 min。④指导患者进行颞下颌关节的开闭运动，每次练习5～10次，同时练习空咀嚼、空吞咽、磕牙、鼓腮等动作，每次3次，每组动作重复训练2次为1组，每日训练2组。⑤指导患者进食后口腔清洁，包含自助刷牙、漱口、牙龈按摩等，每日进行2次。⑥指导患者进行口面肌群的功能训练，即练习大笑、咧嘴、吹气等动作，重复练习3次为1组，每日练习2组。⑦结合病情指导患者进行呼吸功能训练，具体方法如下：用舌将硬腭抵住并屏住呼吸，将喉部抬升，保持5 s后再吞咽，深吸气并用力咳嗽，尽可能将分泌物经口咳出，上述动作重复练习2次为1组，每日练习2组。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗前与治疗后洼田饮水试验结果分析洼田饮水试验方法如下：患者端坐位，指导其饮用30 mL温开水，记录并观察饮完所需时间以及呛咳发生情况。判定标准：1级(优)：患者能够顺利地一次将水咽下；2级(良)：患者分两次以上将水咽下，但是未发生呛咳；3级(中)：患者能一次性咽下，但是伴有呛咳；4级(可)：患者可分两次以上咽下，但是有呛咳；5级(差)：患者频繁呛咳，且无法完全咽下[2]。

1.3.2 1周后临床总有效率分析关于食管癌术后吞咽困难的疗效判定标准需要采用洼田饮水试验进行评定，治愈：吞咽困难消失，洼田饮水试验为1级；有效：吞咽困难的症状明显改善，洼田饮水试验为2级；无效：吞咽困难的症状无明显改善，洼田饮水试验为3级及以上[3]。总有效率为治愈率与有效率的总和。

1.3.3 比较两组患者治疗前后的吞咽功能关于吞咽功能的评定主要应用标准吞咽功能评定量表(standardized swallowing assessment，SSA)进行评定，该量表主要由3个部分组成，第一部分：临床检查，涵盖了患者头部控制、意识水平、身体控制、呼吸功能、喉功能、双唇闭合程度、软腭运动调节、主动咳嗽、咽反射功能等，分值为8～23分；第二部分：观察患者吞咽5 mL水的情况，重复进行3次，评价患者吞咽后喉功能、吞咽时喘鸣、喉运动、重复吞咽、口角流水等，分值为5～11分；第三部分：若上述检查内容未见异常情况时，需要将吞咽水量增加至60 mL，观察患者是否能够饮完，所需的时间、是否发生误吸、吞咽时是否发生咳嗽或喘鸣，吞咽后的喉功能等，分值为5～12分。SSA量表的总分为46分，分值与患者吞咽功能呈负相关[4]。

1.4 统计学方法

本研究数据分析应用SPSS 21.0数据统计软件，以n或者百分数表示患者的例数或计数资料，检验指标选择χ2，以均数表示计量资料，检验指标用t表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前与治疗后的洼田饮水试验结果分析治疗前，对照组与观察组洼田饮水差异无统计学意义(P>0.05)，在经过不同的方法治疗后，观察组患者1级与2级明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗后的洼田饮水试验结果分析(n=33) 例(%)

2.2 两组患者临床总有效率对比在经过不同的方法治疗1周后，观察组的总有效率(90.91%)明显高于对照组(72.73%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床总有效率对比(n=33) 例(%)

2.3 两组患者治疗前后SSA评分比较在治疗前，对照组与观察组的SSA评分差异无统计学意义(P<0.05)，在经过不同方法治疗后，两组患者的SSA评分均有所降低，与治疗前相比差异有统计学意义(P<0.05)，但是观察组的SSA明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后SSA评分比较 分

3 讨论

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，每年病死率高于其他国家[5]。由于食管癌患者早期无明显症状，很多患者就诊时已经处于中晚期，错失了最佳的治疗时机。当前，手术仍然为治疗食管癌的主要手段，但是手术作为一种有创治疗手段，容易引起各类并发症。其中，吞咽困难为食管癌术后比较常见的一大类并发症，主要表现为吞咽费力、进食速度缓慢、咳嗽、喘鸣、鼻腔反流、食物通过受阻、哽噎等，因此容易发生误吸、误咽、窒息等情况，严重时还可能出现营养不良、吸入性肺炎等并发症，威胁患者身心健康[6]，降低生活质量。如何改善食管癌术后吞咽困难已经成为临床研究的重点。

食管球囊扩张术是采用球囊扩张来达到食管狭窄处瘢痕组织的松解，从而达到显著的扩张效果，这类手术具有重复治疗的优点，已经被广泛应用在食管狭窄的临床治疗中[7]。食管球囊扩张是在透视或内镜辅助下开展的横向扩张，其通过对环咽肌进行反复机械性的扩张和牵拉，促进环咽肌的开闭和咽缩肌的收缩，增加吞咽顺应性，能够根据患者食管狭窄的程度控制球囊扩张的压力，准确地定位扩张的位置，具有安全性高、并发症少等优点[8]。球囊扩张应用在食管癌术后吞咽困难中的研究甚少，但是根据其在治疗食管狭窄中的作用机制，认为该操作具有较高的可行性。而吞咽功能训练主要指的是一类针对吞咽功能障碍开展的康复手段，现有的研究显示高效的吞咽功能训练在改善术后并发吞咽障碍患者的吞咽功能方面具有显著效果[9-11]。

本文探讨了将食管球囊扩张与吞咽功能训练联合应用在食管癌术后吞咽困难患者中的临床效果，结果显示：观察组患者洼田饮水试验的1级与2级人数明显高于对照组，而洼田饮水试验作为当前临床上评定食管癌患者术后康复期吞咽功能的重要手段[12]，能够准确地测试出患者是否伴有吞咽困难，同时还能发现并降低因为呛咳引起的相关风险。观察组患者SSA评分低于对照组、临床总有效率明显高于对照组，且差异有统计学意义(P<0.05)。针对食管癌术后吞咽困难患者，利用食管球囊对环咽肌和食管平滑肌进行扩张和牵拉，可降低食管癌术后吻合口破裂、食管-气管瘘等并发症发生。并且通过扩张球囊的直径变化及患者主动吞咽扩张的球囊向大脑输入环咽肌功能信息，可以有效促进延髓与大脑皮质间的传导通路重塑，进而重建脑干吞咽中枢的调节作用，改善环咽肌功能。在此基础上联合吞咽功能训练，例如：用冷水浸湿棉棒刺激软腭、咽部等诱发吞咽动作；开闭颞颌关节、鼓腮、磕牙等动作强化口面部肌群力量；有意识的咳嗽训练帮助自行咳出痰液及误吸入气道的食物，对吞咽的各个部位和肌肉进行训练，减少了饮水呛咳、胃食管反流的发生[13-14]。将食管球囊扩张与吞咽功能训练联合应用在食管癌术后吞咽困难的患者中，进一步巩固食管球囊扩张疗效，延缓了术后吻合口发生再狭窄时间[15 ]，改善了患者进食功能，从而保障营养供给，提高了食管癌术后患者的生活质量[16]。

综上所述，针对食管癌术后并发吞咽困难的患者，食管球囊扩张联合吞咽功能训练治疗效果显著，改善患者吞咽困难的疗效明确，可以在临床工作中加以推广应用。