胸腹腔镜联合食管癌根治术的疗效分析

李冬冬

食管癌为全球六大恶性肿瘤之一，全球每年约死亡22万例患者。我国食管癌发病率较高，且男性多于女性，并以40岁以上群体居多[1]。根治术为临床常用方案，可提高患者生存率，改善预后。传统开腹手术治疗效果确切，但创伤较大，术后并发症较多，已逐渐被临床淘汰。随着胸腹腔镜技术不断进步，其逐渐应用于临床治疗中。胸腹腔镜联合食管癌根治术为临床新型术式，目前学者研究较少，且对患者应激反应、肺功能变化的分析鲜有。基于此，本研究选取我院82例食管癌患者，以探讨胸腹腔镜联合食管癌根治术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年5月至2020年11月我院食管癌患者82例，依照随机数字表法分为两组，各41例。对照组女16例，男25例；年龄53～80(67.53±6.01)岁；肿瘤距门齿距离25～35(31.06±1.79) cm；肿瘤直径3～8(5.66±1.04) cm；病理类型：鳞癌38例、腺癌3例。观察组女20例，男21例；年龄55～80(68.41±5.73)岁；肿瘤距门齿距离26～38(32.11±2.46) cm，肿瘤直径3～8(5.80±0.83) cm；病理类型：鳞癌39例、腺癌2例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准均符合食管癌诊断标准[2]，并经病理组织检查确诊；预计生存期>3个月；知情本研究，签署同意书；拟行手术治疗；无肝肺、颈部淋巴结转移；无贫血等血液系统疾病；免疫功能正常；TNM分期Ⅰ～Ⅲa期。

1.2.2 排除标准肿瘤侵犯周围脏器；心肺功能障碍；合并穿孔、出血等急诊手术指征；胸科手术史；不能配合研究；复发性食管癌；合并其他部位肿瘤；手术禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 对照组接受开胸手术治疗。左侧卧位，经右胸、左颈、上腹切口游离食管肿瘤，清扫纵膈淋巴结，关闭切口，于上腹部正中处作切口，剥离胃结肠韧带、胃周血管，清扫淋巴结。于左颈处作切口，吻合左颈部，置入胃肠管，减压。清扫喉返神经周围、隆突下、后纵膈淋巴结，关闭切口。

1.3.2 观察组接受胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗。左侧卧位，于右侧第8肋间腋中线处作切口，为观察孔，置入胸腔镜。于第4肋间腋前线、右侧第7肋间线、腋中线处分别作切口，为操作孔。游离奇静脉，于血管近端、远端处夹断。分离纵膈胸膜，游离食管，清扫胸腔野淋巴结。取平卧位，于胸锁乳突肌内侧缘处作切口，切断左侧胸骨甲状肌，游离颈段食管，清扫颈部淋巴结。于脐下皮褶处作切口，置入Trocar，建立气腹，置入腹腔镜，分别位于腹直肌外缘、腋前线肋弓下，为操作孔。于对称处置入2个Trocar，为助手操作孔。游离胃大弯、胃下弯，切断脾胃、肝胃韧带，夹闭胃左动脉，保留胃、胃网膜右动脉。清扫腹腔淋巴结，主要是胃小弯、贲门附件等处，打开食管裂孔，游离食管下段，拖入腹腔，缝合膈肌食管裂孔。于剑突下作切口，切断胃—食管连接处，取出标本，间断缝合浆肌层并包埋。于剑突下作切口，游离胃，拉出，切除胃小弯，至贲门处，丝线连接食管远端、胃底，标记大小弯，将胃放回腹腔。于左侧胸锁乳突肌前端作切口，游离颈段食管，离断，吻合器连接胃底、颈部食管，缝合。

1.4 观察指标①手术及恢复情况：手术时长、淋巴结清扫数量、术中失血量、切口大小、住院时间。②应激反应：术前和术后1 d、3 d的血清皮质醇、去甲肾上腺素。采集患者5 mL静脉血，3 000 r·min-1离心，时间10 min，取血清，使用酶联免疫吸附法及上海酶联生物科技公司提供的试剂盒测定。③肺功能：术前、术后7 d的用力呼吸肺活量(forced vital capacity，FVC)、第一秒末用力呼气容积(1 second forced breathing volume，FEVl)。使用全自动肺功能检测仪(CHEST-H1701型)测定。④并发症。

2 结果

2.1 手术及恢复情况两组手术时长、淋巴结清扫数量对比，差异无统计学意义(P>0.05)，而观察组术中失血量较对照组少，切口较对照组小，住院时间较对照组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术及恢复情况对比

2.2 应激反应术后1 d、3 d，两组血清皮质醇、去甲肾上腺素均高于术前，但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组应激反应对比

2.3 肺功能术后7 d，两组肺功能均有所降低，而观察组FVC、FEVl均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组肺功能对比 L

2.4 并发症观察组胸胃综合征、反流、胃瘫、吻合口狭窄发生率较对照组低(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比(n=41) 例(%)

3 讨论

传统开腹根治术为常规术式，可有效切除病变组织，但术中需经过患者左后外侧进行开胸，会破坏侧膈肌完整性，损伤呼吸功能、循环功能，且创伤较大。随着微创技术发展，电视胸腔镜技术应用日益广泛。多项研究显示，胸腹腔镜下食管癌根治术治疗食管癌，可减小创伤，减少并发症[3-5]。但全胸腹腔镜下食管癌根治术也有一定缺陷，如术中将胃经食管床上提至胸腔并与食管残端进行吻合，可造成胸肺压迫，影响呼吸功能，且胸腔胃也影响术后放疗。研究指出，胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌，具有创伤小，无需切断胸壁肌肉、撑开肋骨，对胸部和呼吸功能相关肌肉损伤小等优势[6]。本研究结果显示，两组手术时长、淋巴结清扫数量对比，差异无统计学意义，观察组比对照组术中失血量少、切口小、住院时间短、并发症发生率低，与上述研究结果类似。提示，胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌，效果确切，能有效优化围术期指标，且安全性高。与对照组相比，观察组术式具有以下优势[7-8]：对胸廓、腹部创伤小，能减小对呼吸、循环功能的影响；切口小，能减少术中失血量，缩短术后恢复时间；采用管状胃，能延长残留胃，降低吻合口张力，且无需选择最高点，有助于减少吻合口瘘；术中部分切除胃小弯，可减少胃酸分泌，从而减少胸胃食管反流等。

本研究还发现，术后7 d，观察组FVC、FEVl均高于对照组，表明胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌，可减小对患者肺功能的影响。其主要原因为：管状胃上窄下宽，与原有食管解剖状态类似，扩张程度小，从而能减少对肺部的压迫；吻合口瘘、管状胃容积相对小，能有效控制无张力性胃扩张，减少吻合口张力，从而改善肺功能；同时，全胸腹腔镜下食管癌根治术对胸部损伤较轻，术中无需切断背神经、肌肉，从而能保留膈肌、胸壁肌群完整性，减少对胸式呼吸的影响[9-11]。

分析本研究数据还发现，术后1 d、3 d，观察组血清皮质醇、去甲肾上腺素均低于对照组，其均为机体基本的应激激素，对维持正常生理功能具有积极作用，但高表达水平可对预后造成不利影响[12]。可见，采用胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌，能减小对患者应激反应的影响。此外，在进行食管胃颈部机械吻合术过程中，注意纵行一次切割吻合时，尽量减少后壁吻合张力，进而减少吻合口瘘的发生。

综上，胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗食管癌，效果确切，能有效优化围术期指标，降低患者应激反应及对肺功能的影响，且安全性高。