胸腹腔镜联合微创Ivor-Lewis手术用于中下段食管癌患者的效果

王长青，孙伟锋，顾天瑞

食管癌发病因素较多，与食物种类、温度、吸烟等均有一定关系，当癌变位置发生在中下段时手术切除率较高[1]。临床常用手术切除方法为微创手术，其中微创McKeown(minimally invasive McKeown,MIME)术最多见。此方案是经颈、右侧胸部及腹部做切口，从而行淋巴结的清扫，但因切口较多，且对食管及胃的吻合程度较低，因此手术时间较长，且易引起术中出血量增多[2]。微创Ivor-Lewis(minimally invasive Ivor-Lewis，MIILE)术是在右侧胸部及腹部行切口清扫淋巴结，能有效实现胃与食管在胸内吻合[3]，但临床上并未明确MIILE术用于中下段食管癌对改善围术期情况的效果。基于此，本研究探讨胸腹腔镜联合微创Ivor-Lewis手术治疗中下段食管癌患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2019年3月至2020年10月收治的96例中下段食管癌患者，按照随机计算机法分为对照组和观察组各48例。对照组男27例，女21例；年龄52～66(62.33±5.81)岁；肿瘤位置：中段29例，下段19例；TNM分期：ⅠA～B：14例，ⅡA～B：18例，ⅢA～C：16例；腺癌7例，鳞癌41例；肿瘤直径2.5～7(5.22±0.41) cm。观察组男25例，女23例；年龄52～66(62.57±5.54)岁；肿瘤位置：中段27例，下段21例；TNM分期：ⅠA～B：12例，ⅡA～B：17例，ⅢA～C：19例；腺癌10例，鳞癌38例；肿瘤直径2.5～7(5.56±0.47) cm。两组患者资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经患者、家属同意，签署知情同意书，医院伦理委员会批准。纳入标准：①符合食管癌临床诊断标准[4]；②术前经CT、病理活检、胃镜等影像学检查后确诊病变位于食管中下段；③可耐受手术者。排除标准：①对手术所使用的药物过敏者；②存在心肺等脏器功能障碍；③凝血功能障碍者 。

1.2 方法对照组：给予MIME术治疗。①胸部操作：嘱患者取左侧卧位，行左侧肺部单肺通气。主操作孔径在右侧腋后线第8肋间3～4 cm处，右侧腋中线第七肋间作一5 cm的孔径为第二操作孔径，并在右侧腋前线第四肋间作2 cm的操作孔径。检查患者食管肿瘤位置与胸腔处是否出现外侵或黏连，向奇静脉弓上段食管处游离，继续向上完全游离食管，向食管裂孔处游离。然后对膈肌处淋巴结及胸部下段食管行淋巴结清扫，将纵隔胸膜切开，于右侧锁骨与迷走神经交汇处确定右喉返神经，清扫此处及周围淋巴结。以相同方式清扫左喉返神经，将纵隔及胸腔引流管留置后缝合切口。②腹部及颈部操作：置患者于平卧位，以便行双肺通气。在左侧胸锁乳突肌前缘处行5 cm的切口，将颈段食管暴露、离断，于近端处闭合缝线，远端闭合并连接牵引线，将胃部游离。主要将食管下段套带，以便于胸腔的提拉，同时行贲门右侧淋巴结及胃小弯侧的淋巴结清扫，将食管离断，从而制作管状胃，以行胃与食管处机械性吻合。以胃小弯为起点，采用线性缝合器将胃小弯组织平行切除，并将贲门一并切除，保留胃底部。采用1号丝线对切缘渗血处间断缝合，并行不常规浆肌层包埋，以形成与食管径相似，约3.0 cm的管径，在管状胃最高点的胃底处与食管吻合。观察组：在胸腹腔镜下联合Ivor-Lewis术治疗。①腹部操作：嘱患者取平卧位，找到左右腹直肌外缘、左侧锁骨中线、脐下1 cm处、右锁骨中线肋骨下缘处做腔镜孔，将大网膜和胃部暴露出来，并沿着胃大弯向左膈肌食管裂孔处游离，将贲门右侧淋巴结清扫处理。同时将冠状静脉与胃左侧动脉根部暴露并离断，清扫此处周围淋巴结，然后向胃小弯侧面幽门口处位置游离，将贲门右侧淋巴结及胃小弯侧的淋巴结行清扫处理，并向胃大弯水平方向做管状胃。②胸部操作：腹部操作结束后，将患者体位改变为左侧卧位，于患者右侧腋中线第七肋间处及右侧腋后线第五肋间处做孔径，检查患者食管肿瘤位置与胸腔处是否出现外侵或黏连，游离至食管下段。然后对膈肌处淋巴结及胸部下段食管行淋巴结清扫，往上食管处游离，将右迷走神经食管支及奇静脉弓离断。同时将食管向下拉，在腔镜下，于肿瘤上方5 cm处采用荷包钳完成缝合，将吻合器底座置入，切除食管，向胸腔缓慢拉入管状胃，主要以胃小弯为起点，采用线性缝合器将胃小弯组织平行切除，并将贲门一并切除，保留胃底部。采用1号丝线对切缘渗血处间断缝合，并行不常规浆肌层包埋，以形成与食管径相似约3.0 cm的管径，在管状胃最高点的胃底处与食管吻合，并于顶部位置造口，以便将吻合器置入，做胃端及食管处的吻合，将胃残端闭合，置入纵膈、胸腔引流管。两组均观察至术后14 d。

1.3 观察指标和评价标准观察两组疼痛情况、炎症水平及围术期情况。①疼痛情况[5]：于术后1、7及14 d，采用VAS量表评分评价患者疼痛情况，总分为0～10分，患者得分越高表明疼痛越严重。②炎症水平：手术前后，采集患者空腹外周静脉血液，用酶联免疫法检测血液中白介素-6、C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平。③围术期情况：观察并记录患者术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数量、胸管拔出时间、进食时间及住院时间。

2 结果

2.1 两组患者疼痛情况对比术后7 d及14 d，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛情况对比 分

2.2 两组患者炎症水平对比术后观察组白介素-6、C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平均低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者炎症水平对比

2.3 两组患者围术期情况对比观察组术中出血量少于对照组，手术时间、进食时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)，淋巴结清扫数量及胸管拔出时间与对照组对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期情况对比

3 讨论

中下段食管癌患者常出现吞咽困难，有进行性加重的特征，病死率高达50%[6]。临床常以微创手术治疗，MIME是最常用的方案，其通过颈、胸、腹3个手术孔径，游离胃、食管等，达到胸腔与腹腔淋巴结的有效清扫[7]，但此方案行切口吻合时需要将制作的管状胃在颈部切口拉出，才能行机械吻合，增加了器械对机体组织的损害，加重炎症应激反应[8]，因此探寻合适的手术方案显得尤为重要。Ivor-Lewis手术是行胸腹两个切口，后行淋巴结清扫，能减轻手术操作繁琐的状况，同时于胸内行切口吻合，有效降低了将组织拉出时对其造成的牵拉损伤作用。

本研究中，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)；观察组白介素-6、C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平均低于对照组(P<0.05)；观察组术中出血量少于对照组，手术时间、进食时间及住院时间均短于对照组(P<0.05)；淋巴结清扫数量及胸管拔出时间与对照组对比无统计学意义(P>0.05)。说明胸腹腔镜联合微创Ivor-Lewis手术治疗中下段食管癌可显著减轻患者术后疼痛情况，改善炎症水平及围术期情况。分析原因可能是MIME与MIILE术虽然均属于微创手术，但因两者手术切口部位、大小、吻合程度等的不同，从而对整个手术及预后均有影响[9]。胸腹腔镜下联合Ivor-Lewis术主要是在胸腹腔镜下，分别于右侧胸腔及腹部创建切口[10]，有效减少了切口数量，且手术切口较小，减少术中出血量[11]。术中切除食管时主要通过底座吻合[12]，能提高管状胃与胸腔的吻合作用，增加食管与胃部吻合效果，从而缩短手术时间。而此方案主要吻合步骤是通过胸腹腔镜在胸内完成[13]，因此能减少术中切口、吻合口的损伤，加快伤口愈合，缩短住院时间及进食时间[14]。因术后吻合口瘘是手术最常见的并发症，所以两组胸管拔出时间均较晚，以便观察手术情况，但两组手术清扫方案一致，均能较为完整清扫出淋巴结[15]。MIILE手术有效减少对胸内组织的牵伤，因此能降低机体炎症应激反应，改善炎症水平，并能减轻术后疼痛。

综上所述，胸腹腔镜联合微创Ivor-Lewis手术治疗中下段食管癌，可显著减轻患者术后疼痛，并能改善炎症水平及围术期情况。