臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征超声声像图特征初探

刘艾琳 陈为民 姚 静 程 怿 丁 红 徐秀玥

胸廓出口综合征是一组以臂丛神经及伴行的锁骨下动、静脉在胸廓出口处受压为特征的疾病。按照受压的解剖结构，可将胸廓出口综合征分为神经型和血管型，其中神经型占90%以上。神经型中最常见的为臂丛神经下干受压型。下干为颈8与胸1神经根的直接延续。臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征由于患者的颈8、胸1神经根或下干受压，产生前臂与手尺侧感觉异常、手部精细动作失灵与乏力症状［1］。患者通常起病隐匿，进展缓慢，因此难以明确诊断或容易被误诊为肘管综合征。若错误施以肘部手术，一则无法解决锁骨上区臂丛神经受压的问题，二则延误疾病的及时治疗。当神经受压导致手内肌出现严重萎缩之后，即便进行神经松解手术，也难以逆转肌肉的萎缩。所以，及时准确诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征，对于及时给予有效治疗、促使患者神经肌肉功能的尽早恢复是十分重要的。

目前，臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的诊断除了依据病史及临床查体之外，国际上常用的辅助检查方法为神经电生理诊断与磁共振成像。然而，神经电生理诊断无法提供神经及其周围组织的解剖学信息，其检查结果还受到机体的容积效应、神经异常支配、操作者的熟练程度等多种因素影响［2］。磁共振成像因其价格相对昂贵、费时长，尚未在广泛范围内应用于此类疾病［3-5］。既往观点认为超声对诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的价值甚微，相关报道亦少［6-8］。因此，基于我院积累的超声诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的病例，我们通过分析其声像图特征，初步探索超声对此类疾病的诊断价值。

方 法

1.临床资料

回顾分析2012年5月至2020年5月于我院超声医学科进行超声诊断并于我院手外科手术证实为臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的23例患者。其中男性7例，女性16例；年龄17岁至71岁，平均年龄为42.9岁。左侧4例，右侧19例。发病前均无明显诱因，23例有前臂内侧刺痛觉减退或麻木，22例有手背与手掌尺侧、环指与小指皮肤刺痛觉减退或麻木，23例有手内肌萎缩、肌力下降。其中2例曾被诊断为肘管综合征，于外院行肘管切开尺神经松解术，术后麻木及肌肉萎缩症状均未见改善且进行性加重。5例诊断为颈椎病，保守治疗后症状无缓解。所有患者均于手术前进行高频超声检查。自患者出现感觉或运动障碍至接受超声检查间隔1个月至204个月，平均54.8个月，中位数为24个月。自超声检查至外科手术间隔1 d至7.1个月，平均1.5个月，中位数为0.8个月。

2.超声检查方法

彩色多普勒超声诊断仪EPIQ 5及iU22（PHILIPS Medical Systems，USA），高频线阵探头L18‑5 MHz、L17‑5 MHz、L12‑5 MHz。检查条件设置为肌肉骨骼。受检者取仰卧位，头后垫枕，面部转向对侧，颈伸展，上肢自然放松平放于体侧。以颈椎横突作为定位标志，辨认锁骨下动脉，于锁骨上区寻找臂丛神经，观察并记录各神经根（颈5、颈6、颈7、颈8、胸1）及各神经干（上干、中干、下干）的连续性、形态及回声。记录臂丛神经周围锁骨下动脉、颈椎横突、肌肉等重要解剖结构的形态及回声特征。

3.数据分析方法

以术中所见作为金标准，归纳臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征超声声像图特征，分析超声诊断此类疾病的直接征象与间接征象。

结 果

1.超声声像图特征

根据超声所见臂丛神经根、神经干的形态及回声与手术所见对比的结果，将臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征超声声像图的特征归纳为直接征象和间接征象。

（1）直接征象：为颈8与胸1神经根或/与下干受压。表现：受压的神经根或神经干局段形态扁平或纤细，受压段的远端神经或两端神经增粗；明显受压的神经根或神经干可表现为弓形上抬，呈“弯曲的沙漏”状（图1）。

图1 典型病例1（男性，59岁，颈8神经根受压）

（2）间接征象：可分为3种。①锁骨下动脉上抬：表现为锁骨下动脉到达锁骨平面，甚至位于锁骨上方；锁骨下动脉走行呈弓形上抬，远心段呈弧形下降（图2）。②异常突起的骨性结构：颈肋、颈7横突过长、骨质畸形愈合等；表现为受压神经根的深面见异常突起的强回声骨性结构，后方伴声影（图3）。③颈8或胸1神经根或/与下干增粗，且均未见直接受压征象；表现为神经增粗且直径均一，回声均匀（图4）。

图2 典型病例2（女性，21岁，锁骨下动脉上抬）

图3 典型病例3（男性，17岁，异常突起的骨性结构）

图4 典型病例4（女性，62岁，双侧超声对照示右侧臂丛下干增粗）

2.超声直接征象与间接征象情况统计

统计各病例具备超声声像图直接征象与间接征象的情况，将之列入表1。具备颈8与胸1神经根或/与下干受压直接征象的病例有19例，其中15例合并锁骨下动脉上抬，8例合并异常突起的骨性结构，这8例合并异常突起骨性结构的患者均同时伴有锁骨下动脉上抬。3例患者超声未观察到颈8或胸1神经根或/与下干受压的直接征象，观察到了神经根或神经干增粗的间接征象，此3例均合并锁骨下动脉上抬。另有1例患者，超声仅表现为异常突起的骨性结构，而未见其他直接或间接征象。

表1 具备超声声像图直接征象与间接征象的病例数统计

统计出现各直接征象与间接征象的病例数，分析具有该征象的病例占比，列入表2。

表2 臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征超声声像图特征

讨 论

超声因其无创伤性、无辐射性、性价比高、实时动态显示的优点，在外周神经疾病诊断中的应用已逐步获得认可及重视。尤为关键的一点是超声分辨率高，现阶段常用于临床诊断的高频超声探头频率达17~18 MHz，其分辨率是MRI的2~3倍［9］，因此高频超声可清晰显示外周神经内部的细微结构。超声诊断臂丛神经病变已见诸一系列报道。现有研究证实了高频超声可显示正常臂丛神经的形态与走行，在鉴别完全断裂与部分断裂、鉴别节前损伤与节后损伤、追踪观察臂丛各个组成部分等方面具有优势［10-11］。然而现有研究中有关臂丛神经在胸廓出口处卡压的报道甚少。Arányi等［12］回顾了23例肌纤维束带相关的神经型胸廓出口综合征的超声表现，然而其中仅有8例经手术验证。另有关于动态超声观察神经根受压情况的报道［13］，但关于国人此类疾病的超声声像图尤其是静态图像特征目前尚未见报道。因此我们尝试归纳臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征病例，分析其超声声像图特征，初步探索超声对此类疾病的诊断价值。

颈8与胸1神经根或/与下干受压的直接征象是臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的有力征象。依据神经受压段扁平或纤细、受压段的远端或两端增粗、“弯曲的沙漏”状的典型征象，19例患者的诊断较易得出。在我们的回顾性研究中，有17例患者的颈8与胸1神经根均呈受压表现，占总数的73.9%。超声声像图表现为下干受压的患者有6例，占比达26.1%：其中4例患者超声见颈8、胸1神经根与下干均受压；另2例患者超声显示仅下干受压，而未显示颈8与胸1神经根受压，可能的原因之一是患者神经受压的位置为颈8与胸1神经根的远段部分，即二者汇合而成的下干；另一可能的原因是患者颈部粗短，颈8与胸1神经根的位置深，高频超声的穿透力有限，因而无法显示近段受压的颈8与胸1神经根，所能显示的是位置更远的下干。此外，骨性结构后方回声衰减、相对锁骨上窝而言超声探头过宽，检查时探头于皮肤表面接触不佳，也可能造成颈8、胸1神经根无法显示。

当不具备颈8与胸1神经根或/与下干受压的直接征象时，间接征象如锁骨下动脉上抬、异常突起的骨性结构、相应神经根或/与神经干增粗可帮助诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征。

首先，锁骨下动脉上抬是占比最高的一个间接征象。锁骨下动脉一般走行在锁骨的下方，而抬高的锁骨下动脉可到达锁骨平面，甚至位于锁骨上方。由于锁骨下动脉被迫上抬，形成弓形向上的走行曲线。在本研究回顾的23例患者中，我们观察到18例患者的锁骨下动脉上抬，其中有15例同时具备颈8与胸1神经根或/与下干受压的直接征象，另3例超声虽未观察到神经受压的直接征象，但发现了相应的神经根或/与神经干增粗，说明在此区域内存在导致空间缩小的解剖学因素，使臂丛神经受压。

其次，异常突起的骨性结构这一间接征象占23例臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征患者的39.1%。骨性结构在超声声像图上呈强回声，后方伴声影。横突前结节缺失［14］是在颈部横断面图像上辨认颈7横突及颈7神经根的特征性标志。如果在神经根的深面见异常突起的骨性结构，提示诊断医师需警惕有可能存在颈肋、颈7横突过长等引起臂丛神经走行的胸廓出口空间缩小的解剖学因素［15］。结合X线片，更容易得出诊断。本研究中，超声观察到9例患者有异常突起的骨性结构，其中8例患者同时具备颈8与胸1神经根或/与下干受压的直接征象。另1例患者虽然未通过超声直接观察到臂丛神经受压，也未显示锁骨下动脉上抬，但超声观察到了该患者在颈7神经根的深面有异常突起的强回声骨性结构，超声怀疑为颈7横突过长，在排除了外伤及肿瘤性病变之后，我们考虑有臂丛神经受压的可能。手术证实了臂丛神经受压，而异常突起的骨性结构为颈肋。

第三，颈8与胸1神经根或/与下干增粗这一间接征象亦有助于诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征。我们可以通过比较患侧与对侧神经的横截面积判断是否有增粗，间接推测神经是否受压。在本研究中，有1例患者表现为颈8神经根增粗，而胸1神经根与下干均不粗；有1例患者下干增粗，而颈8与胸1神经根均不粗；有1例患者表现为颈8神经根与下干均增粗。这3例患者均不具备神经根或神经干扁平或纤细的直接征象，超声亦未观察到颈7横突过长的表现，然而他们神经根或神经干的增粗引起了超声医生的注意，结合他们锁骨下动脉抬高的表现，超声得出了臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的诊断，并为手术证实。

由此可见，将直接征象与间接征象结合，大部分臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征的超声诊断不难得出，但超声对此类疾病的诊断仍有一定局限性。除去上述神经结构位置深、骨性结构影响、超声探头宽度等影响以外，超声诊断结果还受到检查者操作技巧及对图像认知程度的影响，具有主观性。本研究中有1例患者尽管超声声像图上已显示神经结构明显受压呈“弯曲的沙漏”状，但由于超声医师对声像图的典型特征认识不够而未能识别，幸而由于超声观察到了患者合并颈7横突过长并给予了提示，才避免了漏诊。此外，文献中提到超声可识别一部分典型的束带卡压神经，“楔子‑镰刀”征具有95%的灵敏度及82.6%的阳性预测值；但超声难以识别非典型的束带，在一定程度上增加了诊断的难度［12］。本研究的23例患者，21例术中见中斜角肌或/与小斜角肌、17例术中见前斜角肌纤维部分增厚卡压臂丛神经，超声虽未能识别出束带结构，但发现了其中19例患者的神经根或神经干受到卡压。有文献报道称磁共振成像可识别此类异常纤维结构［4］，而本研究中仅3例患者接受了臂丛神经磁共振成像检查，其中1例提示胸廓出口综合征，1例提示颈6与颈7神经根局限性稍增粗而未提示神经增粗的原因在于受压，另1例磁共振成像报告未见明显异常。以上3例磁共振成像均未提示有异常纤维结构。因本研究样本量较小，关于超声与磁共振成像对臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征诊断的优劣有待进一步的研究比较。

综上所述，颈8与胸1神经根或/与下干受压的直接征象，对超声诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征具有较强的提示作用。间接征象如锁骨下动脉上抬、异常突起的骨性结构、颈8与胸1神经根或/与下干增粗有助于诊断臂丛神经下干受压型胸廓出口综合征。