新生儿脑梗死16例磁共振成像及临床特征分析

董世杰 刘 明 郑 慧 李 欣

新生儿脑梗死（neonatal cerebral infarction，NCI）又称新生儿脑卒中（neonatal stroke）或者围产期动脉缺血性卒中（perinatal arterial ischemic stroke，PAIS），是胎儿或者新生儿期局部脑组织因动脉供血障碍而造成的局灶性或者多灶性脑损伤，最终造成相应区域缺血坏死［1-2］。颅内出血造成的血管梗死、早产儿缺氧导致的脑室旁血管梗死、新生儿缺氧缺血性脑病血管循环障碍引起的脑梗死均不属于NCI范畴［2］。NCI后期可引起癫痫、脑性瘫痪、认知障碍、听觉障碍等严重的神经系统后遗症［3-5］。在CT、MRI等影像设备问世之前，NCI一般靠临床诊断，因其缺乏特异性的临床症状和准确的中枢神经系统定位，诊断准确率不高，而MRI因对中枢神经系统有超高的组织分辨率，被认为是诊断NCI的金标准［2，6］。现回顾性分析河南省儿童医院郑州儿童医院（郑州大学附属儿童医院）收治的16例NCI患儿的MRI影像及临床资料，以期为早期诊断及识别该病提供依据。

方 法

1.临床资料

本研究为回顾性病例研究，收集2018年1月—2020年1月河南省儿童医院郑州儿童医院（郑州大学附属儿童医院）新生儿科收治的NCI患者临床资料。纳入标准：①新生儿存在中枢神经系统体征；②初次就诊颅脑MRI显示动脉血管供血区域出现片状弥散受限信号。共纳入16例患儿，男、女各8例，均为单胎，剖宫产13例，经阴道自然生产3例。足月儿15例，胎龄37周+3~41周+4，平均39.33周+1.7，出生时体重2.25~4.25 kg，平均3.19 kg；早产儿1例，胎龄33周+5，出生时体重2.3 kg。首次MRI检查时日龄2~28 d，平均6.8 d。

产时孕妇及胎儿情况：羊水少伴污染5例，胎膜早破4例，瘢痕子宫2例，妊高症及重度子痫各1例，前置胎盘1例，脐绕颈1例，巨大儿1例，活跃期停止1例，溶血相关抗体效价高1例。

患儿初诊时临床体征：出现抽搐症状14例（表现为单侧肢体或者四肢抖动），黄疸11例，心前区存在（Ⅱ~Ⅲ）/6级杂音5例，出生时窒息4例，宫内窘迫1例。所有患儿表现均出现不同程度的精神反应差、食乳欠佳、原始反射引不全。

2.头颅MRI及磁共振血管成像（MRA）检查

检查设备采用德国SIEMENS Aera 1.5 T超导磁共振仪，标准头部32通道线圈。扫描范围从颅顶至颅底。序列包括常规序列、弥散序列［弥散加权成像（DWI）及表观弥散系数（ADC）图］。横轴位及矢状位T1加权成像（WI）选用快速小角度激发（FLASH）序列［重复时间（TR）=284 ms，回波时间（TE）=4.6 ms］；横轴位T2WI选用快速自旋回波（TSE）序列（TR=4 000 ms，TE=97 ms）及液体抑制翻转恢复（FLAIR）序列［TR=8 800 ms，TE=115 ms，反转时间（TI）=2 500 ms］；横轴位DWI序列选用b值=0 s/mm2及1 000 s/mm2。所有序列层厚5 mm，层间距为1 mm，视野（FOV）为200 mm×200 mm。10例患儿加扫头颅MRA，采用三维时间飞跃法（TR=24 ms，TE=7 ms），层厚及层间距均为0.5 mm，FOV为180 mm×180 mm。对所有患儿检查前均给予镇静类药物，检查完毕后患儿返回镇静观察室等待苏醒。

结 果

1.病变部位

颅脑MRI显示，16例患儿中13例病灶位于左侧大脑半球中左侧大脑中动脉供血区，累及同侧皮质脊髓束（内囊后肢、大脑脚）11例，累及同侧视辐射6例，累及同侧丘脑5例，累及同侧基底节区（尾状核、豆状核和/或内囊前肢）4例，累及胼胝体4例。3例患儿病灶位于右侧大脑半球，其中1例病灶位于右基底节区，为右侧大脑中动脉分支豆纹动脉供血区，1例病灶位于右枕叶，为右侧大脑后动脉供血区，1例病灶位于右侧大脑半球全脑叶，为右侧大脑前、中、后动脉供血区；3例病灶累及同侧皮质脊髓束2例、累及同侧基底节2例、累及同侧视辐射1例。详见表1。

表1 新生儿脑梗死MRI病变部位及随访情况

2.颅脑MRI表现

16例患儿颅脑MRI均于弥散序列（DWI及ADC图）出现异常信号，呈片状DWI高信号、ADC图低信号，病灶边界清晰，其中皮质脊髓束、基底节（内囊前肢、尾状核、豆状核）、胼胝体、背侧丘脑病灶呈线状或者小片状异常信号（图1A、1B）。10例于常规序列中的T1WI呈低信号，3例T1WI呈等信号，均于病灶边缘见迂曲线状高信号（图1C），3例T1WI无阳性表现。14例于常规序列中的T2WI呈斑片状高信号，病灶边缘模糊（图1D），2例T2WI无阳性表现。12例于常规序列中的T2WI‑FLAIR呈等高信号（图1E），3例呈低信号，均于病灶边缘见迂曲线状高信号，1例T2WI‑FLAIR无阳性表现。

3.头颅MRA表现

10例患儿初诊头颅MRI平扫同时做头颅MRA检查，均未发现栓塞及血供中断现象，其中7例出现同侧大脑中动脉增粗，分支增多现象（图1F、表1）。

4.随访

16例患儿中有11例进行了临床随访并同时加做颅脑MRI和MRA，随访时间1周至6个月不等。3例患儿1周后复查MRI及头颅MRA，提示原弥散受限信号消失，病灶呈软化状态，病变侧大脑中动脉分支较对侧少。6例患儿1个月后复查颅脑MRI及头颅MRA，病灶呈软化状态（图1G），边界清晰，边缘出现少量胶质增生，病变侧大脑中动脉变细、变短，分支减少（图1H）。1例3个月后和1例6个月后复查MRI，软化灶范围较前减小，未见到胶质增生。11例患儿在随访过程中均未出现抽搐现象，其中9例在随访过程中出现双下肢肌张力障碍（5例表现为肌张力增高，4例表现为降低）。11例患儿随访中有2例形成沃勒变性（表1），临床表现为偏瘫体征。

图1 典型病例（确诊新生儿脑梗死女婴）出生5天初次就诊（A~F）及1个月后复查（G、H）时头颅MRI及MRA图像

讨 论

NCI的病因复杂。由于新生儿及孕晚期孕妇血液处于生理性高凝状态，在各种病理因素刺激下易形成血栓而发病，是被报道比较多的原因［2，7］。本研究16例患儿中10例于初次就诊时头颅MRA扫描均未发现血栓及血流中断现象，其中7例表现为病灶侧大脑中动脉增粗、分支增多的充血现象，说明病灶处于过度灌注状态。作者推测不被MRA发现的小分支动脉栓塞或者大分支动脉痉挛后再通致使邻近动脉反应性充血是此现象出现的主要原因。近几年文献［8-9］报道的出现颅内感染也是造成NCI的原因之一，本组所有病例均未出现颅内感染指标，和文献报道不符。本研究结果说明了NCI病因的复杂多样性。有研究［10］指出，剖宫产、胎儿心脏异常、羊水少伴污染、产程延长、脐绕颈、窒息、产妇妊娠期糖尿病、产妇妊娠期高血压及子痫前期等均为NCI高危因素。

NCI足月儿常见，临床症状不典型［11］。急性期发病隐匿，可表现为反应差、进食差、抽搐、易激惹、呼吸促、肌张力异常及原始反射减弱等非特征性征象［12-13］。文献［2，4，14］报道，抽搐是NCI急性期发作的常见症状，见于50%~70%的患儿，出现在出生12~72 h，表现为单侧肢体抖动或者四肢抖动继而强直、眼睛眨动等，这种抽搐征象一般会以微小动作发作，容易被忽视。本文总结的16例患儿中初次就诊时存在抽搐征象14例，占87.5%，与上述文献报道基本一致。但临床对于抽搐是新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）、新生儿低血糖损伤等所致还是NCI所致无法准确判断，所以需要及时对抽搐患儿实行MRI及实验室检查，以尽早确诊。偏瘫为NCI常见后遗症，见于37%的患儿，多见于皮质脊髓束、基底节、丘脑受累及者，另外语言发育落后、难治性癫痫、行为异常等也可为NCI后遗症［3］。

NCI急性期因局限性脑组织缺血而引起细胞毒性水肿，MRI弥散序列呈DWI高信号、ADC图低信号。磁共振DWI能在发病6 h内显示病灶，且小于8 mm的病灶也可被显示，但在发病24 h内，T1WI、T2WI、T2WI‑FLAIR变化均不明显，所以MRI弥散序列可更早、更准确地诊断NCI。大脑中动脉是颅内供血范围较广的血管，额、颞、枕、顶、岛叶及基底节几乎都有其分支血管走行，所以大脑中动脉及其分支出现问题，颅内各个脑叶均可能出现病变。本研究中颅脑MRI显示16例患儿中13例病灶位于左侧大脑中动脉供血区，占81.3%，与文献［14］报道一致，可能和动脉导管或者卵圆孔开放导致的双侧颈动脉血流动力差有关。病灶常累及同侧皮质脊髓束、基底节、丘脑及胼胝体，并不是因其供血动脉病变造成的，而是继发于大脑皮质梗死所致网状纤维损伤，文献［10］称其为沃勒变性前期改变；皮质及皮质下梗死、基底节损伤伴沃勒变性是偏瘫的高风险因素。MRI弥散序列可提前评估皮质脊髓束、丘脑、胼胝体及基底节受损情况，降低患儿致残率。本组病例中于常规序列T1WI出现异常信号13例，于常规序列T2WI出现异常信号14例，于常规序列T2WI‑FLAIR出现异常信号15例，分别占81.3%、87.5%、93.8%，呈T1WI低信号及T2WI、T2WI‑FLAIR高信号（个别病例呈等信号），病灶边缘模糊，在T1WI及T2WI‑FLAIR病灶边缘均见到线状高信号，可能和缺血造成神经胶质、蛋白质、脂肪颗粒增生及锰的堆积有关，此种现象出现在病程的5~7 d［14］，由此可推测发病时间，从而了解病程，进一步指导治疗决策。因血管源性水肿的原因，在病变6~8 d弥散序列将出现假正常化，可能造成病变的漏诊或者低估，所以MRI常规序列和弥散序列对NCI的诊断均有帮助。

本组11例患儿随访时间为1周至6个月不等，未见到癫痫表现，可能和本组病例随访时间过短及临床及时干预治疗有关。颅脑MRI显示11例随访患儿脑叶病灶均最终演变为软化灶，这可能是因髓鞘化纤维、修复损伤的星形胶质细胞及胶质纤维相对较少、脑组织含水量较多引起。随访发现，患儿有9例于病初累及皮质脊髓束，仅2例随访过程中形成沃勒变性（1例病灶弥漫性分布于整个右侧大脑半球，1周后随访即出现沃勒变性；1例病灶局限于左侧额、岛、顶叶，于6个月后随访才出现沃勒变性），考虑沃勒变性出现和病灶的大小及随访的时间有关。所以对已经确诊NCI的患儿，特别是急性期同侧皮质脊髓束、基底节、丘脑、胼胝体出现异常信号的患儿应进行长时间的随访，从而判断患儿的肢体运动、语言发育等神经系统情况。

NCI与HIE均可发生于围产期窒息的新生儿，临床均可出现抽搐，但HIE头颅MRI表现为双侧大脑半球对称性病变，病变和供血动脉走行不一致。发生于单侧枕顶叶NCI与新生儿低血糖脑病病灶均可位于一侧枕顶叶，且头颅MRI均以弥散受限信号为主，但后者血糖浓度低于2.2 mol/L是与NCI的主要鉴别点。

综上所述，NCI临床表现缺乏特异性，抽搐一般是其早期常见体征，临床对抽搐患儿应尽早进行颅脑MRI及MRA检查，特别是MRI中弥散序列能较早地明确对此病的诊断，并确定病变部位和范围。急性期同侧皮质脊髓束、丘脑、基底节及胼胝体容易受累及为此病一个特点，急性期颅脑MRA并不一定显示梗塞血管，对于常规序列或/和弥散序列阳性而颅脑MRA阴性的患儿，不能否认NCI的发生。脑叶病灶在随访过程中一般演变为软化灶，患儿是否出现偏瘫等中枢神经系统症状需要长时间随访进一步明确。因本研究样本例数尚少，仍需大样本进一步收集及观察随访。