门诊危急重症患者的处置策略及思考*

向 勤，王秀薇，罗 梅，龙 燕，张 蕾，刘 睿，王莉萍

陆军军医大学大坪医院门诊部，重庆 400042

门诊是患者来院就诊首到之地，也是突发公共事件的首诊部门[1]，人流量大、病种复杂、外地来院就诊患者多，在患者候诊、就诊、检查、治疗过程中突发危急重症的情况时有发生，属于风险事件高发的诊疗区域[2]，特别是大型综合医院，突发危急重症病种更多，病情更凶险，病情突变的发生率更高，每1万名门诊患者中发生突发事件的人数为0.91～1.18[3-4],抢救不及时可危及患者生命[5]。为保障来院就诊患者的生命安全，本文针对性地分析了某大型综合医院门诊患者突发危急重症情况，制订突发危急重症的处置策略及救治措施，取得了较好的效果，现报道如下。

1 一般资料

1.1资料分析 选取2017年1月至2018年12月该院门诊突发危急重症患者71例，其中男38例，女33例，年龄0～75岁，见表1。

表1 患者一般资料

1.2发病原因分析

1.2.1就诊习惯 传统就诊习惯是患者空腹到医院排队挂号就诊，尤其是老年患者，对互联网及医疗相关知识认知度不够，就诊习惯难以改变，依从性差，现场排队等候过程中常因路途奔波劳累、空腹等候时间长、疾病本身影响而导致突发情况。

1.2.2认知偏差 患者对自身疾病危险性预判不足，存在一些隐性急诊患者，本需紧急就诊，因其医学专业知识缺乏，认知偏差而自认为病情不危急到门诊就诊，在候诊中易发生突发情况。

1.2.3心理因素 因病情原因引起身体疼痛等不适，患者极易产生担忧、恐惧、焦虑、紧张等情绪，造成饮食不均、消化不良、睡眠不好、血压升高等情况，加重病情发展，引发意外情况。

1.2.4季节原因 冬季寒冷的气候环境导致呼吸道疾病、肺心病发生率较高；秋、冬季空气干燥，易引起鼻出血发生大出血；夏季因气候炎热，易发生中暑；春季花粉过敏、引发鼻炎、哮喘等，上述情况均易引发意外。

1.2.5疾病原因 一些慢性病或合并基础疾病的患者，因病情迁延发展，身体抵抗力低下，极易突发疾病。

1.2.6体位原因 长时间站立或长期采取一个体位，在突然改变体位时易出现体位性低血压，引起静脉回流减少，血压下降，特别是空腹患者，发作时无前驱症状，因一过性脑供血不足出现暂时性脑缺血而导致突发情况。

1.2.7药物原因 糖尿病患者因长期应用胰岛素、降糖药，如果药物使用不当或者空腹，更易出现低血糖症状。高血压患者长期服用降压药，如果突然停药，易产生身体不适，可能引起血管破裂，引发脑出血等突发情况。部分睡眠障碍长期服用安眠药的患者，虽然夜间睡眠得到改善，但清晨会出现宿醉现象，发生头痛、眩晕、手抖、全身乏力等症状。

1.2.8其他原因 因个体差异、身体体质、年龄、病史等原因，当咳嗽、憋气和治疗时可引起突发情况，诱发暂时性血液循环障碍。

1.3方法与策略

1.3.1以楼层为单位，成立突发危急重症患者处置小组 首先明确责任人，门诊医生、护士、导医、安保、保洁等第一发现者为第一责任人，门诊各个诊区、诊室、治疗室、大厅、通道、卫生间等所属管理人员为相关责任人。保证门诊所有区域无盲点和死角，以楼层为单位，设立以楼层主管为组长、诊区小组长为副组长的门诊急救小组，出诊医生、护士、导医为小组成员，2～3人为一组，急救物品、仪器设备等定人定点管理，保证处于备用状态。发生突发情况时，第一发现者现场实施抢救并呼救，急救小组成员快速携带抢救物品实施救治，保证抢救的时效性。

1.3.2制订综合处置预案及标准化处置流程 明确各点位抢救职责和第一时间呼救流程，确保门诊的每项流程预案执行有效，保证应急处理无缝衔接。实行同质化管理，确保抢救质量。针对门诊患者发病情况，制订不同疾病抢救流程，强化处置流程标准化，持续完善急救措施和应急预案，保证每次抢救都及时、有效。根据PDCA循环，门诊质控小组对每次处置效果分析评估并持续改进，确保现场救治流程通畅。

1.3.3规范人员职责，提高报告能力 重点从组织管理着手，加强巡查报告制度，保证突发情况发生时，抢救工作有序开展，医护联合实施抢救，杜绝丢下患者离开现场呼救的现象。门诊各级人员分工合作，联手打造抢救患者生命线。安保人员负责疏散围观人群，保证急救通道的通畅，协助医生、护士转运患者。保洁人员负责环境的干净和整洁，主动发现管辖区域内的异常情况并积极呼救。

1.3.4加大预警和抢救知识培训 提高人员急救技能，实施急救技能培训有着重要的意义[6]。同时也应不断强化培训效果，不定期进行预演和考核，将培训考核纳入质量管理体系，对每个抢救环节充分论证，减少不必要的动作和走动[7]。对突发危急重症患者较多的诊区，重点抽查抢救执行情况；通过医疗护理查房，进行人员知晓率的考核；通过模拟演习的形式，考核抢救执行率情况；通过试卷考核的形式，抽查责任人对流程的掌握程度。对考核合格者进行奖励，不断提高工作人员快速识别危急重症患者隐患和快速反应的能力。

1.3.5提高对重点人群的预见性观察能力 重点观察急危、高龄、体弱、孕产妇、儿童等特殊群体，及时发现高危患者并给予前瞻性关注。消除门诊安全隐患，减少死亡率，提高抢救效率[8]。当突发事件发生时，所有责任人都能做到“三快”：发现患者快，抢救治疗快，配合医生快[9]。抢救脱险后能实现危急重症患者的安全转运。

1.3.6加强就诊宣教，引导科学就诊 所有责任人都是健康宣教员，所有地点都是宣教场所，逐步引导患者改变就诊习惯，宣传科学就医、错峰就诊。

1.3.7识别病情，迅速评估，对症处理 严密观察诊区和公共区域患者情况，发现典型症状患者，快速对症抢救和预见性护理，采取防护措施[10]，密切观察患者血压、脉搏、呼吸变化，对心搏骤停者立即行心肺复苏，待患者生命体征恢复，紧急通知急救部做好接收患者准备或到专科治疗，安保人员配合护送，降低转运患者时的意外风险，避免发生再次伤害。

2 效 果

2.1应急抢救能力提高 40名医护人员通过培训学习，能主动筛查诊区存在的高危患者，能识别早期病情变化，能掌握发病原因和鉴别诊断，能熟悉常见疾病的预防和护理措施，能熟练地对危急重症患者展开抢救，合格率由培训前的95.00%提高至100.00%。经过应急抢救培训，实战能力和救治能力得到提升，抢救水平得到提高，抢救时效性得到增强，预判断能力得到增强，门诊突发情况的发生率降低，突发急症处置效果明显。第一责任人现场掌控能力、疾病鉴别能力、快速反应能力、快速抢救能力、快速转运能力不断提高。见表2。

表2 应急抢救能力培训前后考核情况

2.2抢救水平及满意度提升 经门诊医护人员预见性护理和紧急救治，送往急诊抢救的患者逐渐减少，80.28%的突发危急重症患者，经门诊抢救病情平稳，脱离了生命危险，门诊抢救水平提高。71例门诊突发急症抢救，除1例患者转运至急救部进行急救治疗时患者家属放弃治疗外，其余患者均转危为安，实现医患满意度双向提升。从抢救成功率、医患满意度看出，规范完整的应急抢救流程可以提升医务人员救治能力，有效应对门诊突发急症情况。见表3。

表3 救治水平及满意度

3 讨 论

3.1规范抢救流程，提高抢救成功率 门诊是患者就诊的主要场所，人流量大、人群密度高，突发事件发生时，门诊急救力量相对薄弱[11],难以展开有效救治，存在安全隐患。在门诊患者突发危急重症后，迅速为患者赢得宝贵的黄金抢救时间尤为重要。门诊所有责任人必须具备危急重症患者的快速识别和判断能力，充分预见可能发生的情况并随时做好应对准备[12]，最大限度地防止各种突发事件发生。熟悉应急抢救流程和处置预案，当突发情况发生时能各施其责，避免因任何疏漏失去挽救患者生命的机会。避免因工作不协调延长患者等待时间而加重病情[13]。因此，提升门诊医护人员的急救能力意义重大。

3.2加强人员培训，持续提高抢救能力 加强人员应急处置能力培训，提高专业急救水平与综合素质，保证危急重症患者的安全[14]。积极为患者提供优质、安全、有序的护理服务[15]。所有责任人都是抢救员和环境安全员，保障门诊患者就诊安全。

3.3加强动态巡查，避免抢救盲区 对门诊公共区域突发急症患者快速发现及处理，充分利用第一发现者的时间优势，采取最关键的基础生命支持，为后续的高级生命支持赢得时间[16-18]。要加强动态巡查，通过对门诊公共区域及诊区患者突发病情变化干预，减少病情突变现象发生，保证在任何时间、任何地点、任何责任人都能进行有条不紊的抢救，千方百计挽救患者的生命[19]。

综上所述，通过改进门诊突发危急重症患者的现场抢救流程和完善急救措施，提高了门诊抢救成功率和门诊医务人员的抢救能力，效果满意。