不同体位下行经皮肾镜碎石术治疗肾结石的临床对比

李国文 周灿轩 李民 徐元茂 王晨庄 何金南

（广东省东莞市横沥医院泌尿外科 东莞 523460）

肾结石是由尿液成分中可溶物（如尿酸、钙等）浓度过高形成结晶，当结晶不断增大后则形成肾结石，临床常见症状为排尿困难、血尿、肾绞痛等，肾结石持续性梗阻会导致肾盂、输尿管发生扩张，若未及时给予有效治疗，可能引发永久性肾损伤[1]。经皮肾镜碎石术（Percutaneous Nephroscope Lithoipsy,PCNL）解决了传统手术通道粗、镜腔大的弊端，成为肾结石治疗主要术式，目前有俯卧位、斜仰截石位两种手术体位[2]。本研究旨在对比不同体位下行PCNL 治疗肾结石的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已通过医院医学伦理委员会审核。选取外科2015 年1 月～2020 年12 月收治的80 例肾结石患者，均行PCNL 治疗，根据术中体位分为A 组与B 组，各40 例。对照组男22 例，女18 例；结石直径15～26 mm，平均（20.47±1.81）mm；年龄33～49 岁，平均年龄（40.96±2.65）岁；体质量46～84 kg，平均体质量（64.87±6.31）kg。观察组男23 例，女17 例；结石直径15～26 mm，平均（20.43 ±1.82） mm； 年龄34～49 岁， 平均年龄（41.33±2.49） 岁；体质量46～83 kg，平均体质量（64.49±6.15）kg。两组一般资料对比无显著差异（P＞0.05），有可对比性。家属及本人签署知情同意书。

1.2 入组标准（1）纳入标准：符合肾结石相关诊断标准[3]；影像学检查确诊；符合手术指征并接受PCNL 治疗。（2）排除标准：既往存在输尿管手术史；合并凝血功能障碍；合并心、肝、肾等功能障碍。

1.3 手术方法

1.3.1 A 组斜仰截石位行PCNL 治疗。全麻后，将输尿管导管逆行插入，外接输液器注入生理盐水，明确穿刺部位；将软枕垫于患者臀部、肩部两处，使腰、背部形成直线，同时保持腰部悬空状态，然后经B超引导下穿刺，穿刺成功后进行碎石。碎石后检查是否存在残留结石，术后7 d 复查结石情况。

1.3.2 B 组俯卧位行PCNL 治疗。麻醉后步骤同A 组；患者处于俯卧位，即两臂于头部两侧屈曲放置，使上臂与躯干＜90°，将患者双腿伸直，头部偏向一侧，于患者腹部下肾区垫一枕垫，并分别在膝、胸、肘部位放置软垫，然后经B 超引导下穿刺，穿刺成功后进行碎石。碎石后检查是否存在残留结石，术后7 d 复查结石情况。

1.4 评价指标（1）一次清石率：术后7 d 经B 超复查，根据残留结石情况进行判定。清石成功：残留结石直径＜4 mm（＜4 mm 残留结石可自行排出，不予处理）；失败：残余结石≥4 mm[4]。（2）临床指标：统计两组术中出血量与手术时间、造瘘管拔出时间、住院时间。（3）并发症：统计两组术后伤口尿外渗、发热、腹腔积液发生情况。

1.5 统计学方法采用SPSS24.0 软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一次清石率对比A 组一次清石率高于B 组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一次清石率对比[例（%）]

2.2 两组临床指标对比两组术中出血量、造瘘管拔出时间、住院时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组手术时间较B 组短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组临床指标对比（ ±s）

表2 两组临床指标对比（ ±s）

组别 n 术中出血量（ml）住院时间（d）A 组B 组手术时间（min）造瘘管拔出时间（d）40 40 tP 228.59±97.65 231.71±101.24 0.140 0.889 51.81±14.22 69.25±14.17 5.495＜0.001 7.03±1.95 7.42±2.04 0.874 0.385 10.63±2.67 11.24±2.93 0.973 0.333

2.3 两组并发症发生情况对比两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

肾结石的发生与生活习惯相关，感染、尿量减少、尿梗阻等均会导致肾结石形成[4]。手术是肾结石主要治疗手段，较体外冲击波碎石及开放手术而言，PCNL 因微创、治愈率高等优势，成为目前肾结石治疗主要手术方式[5～7]。俯卧位是早期PNCL 标准体位，术中为了操作方便，多选择俯卧位下穿刺碎石，俯卧位术中暴露范围虽广，但在此体位下手术，患者可能会因胸腹部长时间受压而影响呼吸，且不利于麻醉意外抢救，肠管受损率也较高[8～9]。基于此，临床进行PCNL 时开始尝试其他体位，如斜仰截石位，但两种体位是否会影响手术疗效暂无定论。

张发明等[10]报道，斜仰截石位术中需在患者平卧位时将输尿管插入，随后再进行更换体位，会增加患者不适感，且患者腰背部悬空状态，难以长期保持该体位，可能会对临床疗效造成影响。而本研究结果显示，A 组一次清石率高于B 组，且A 组手术时间短于B 组，提示斜仰截石位下PCNL 治疗肾结石可有效提高临床疗效，缩短手术时间，与上述报道结果不同。分析其原因在于，斜仰截石位在输尿管内能够顺行、逆行同时进行，完成碎石、取石等一系列操作，有效避免患者因体位更换而延长手术时间，使手术时间缩短；同时，斜仰截石位能够避免俯卧位胸部长时间受压弊端，使患者手术耐受力提升，患者胸腹不受压情况下，更有利于手术进行，有助于一并将输尿管、肾结石进行处理，使结石更易排出，提高一次清石率，缩短手术时间；且当术中发生特殊情况（如大出血）时，也无须再转变体位，方便抢救，安全性更好。另外，斜仰状态下，身体呈轻度下斜，有利于加快结石清除速度，进而缩短手术时间，减轻患者术后不适感；同时，斜仰截石位对于伴冠心病、高血压等基础疾病患者而言，通常不会发生呼吸困难情况，使手术风险降低。此外，本研究结果还显示，术后两组并发症发生率对比未见显著差异，提示斜仰截石位不会增加并发症的发生，用于PCNL 术中具有良好的安全性。分析其原因在于，斜仰截石位经皮肾穿刺时，经输尿管镜灌注，使之形成较好的人工肾积水，更加确切地掌握导丝有无进入输尿管，使经皮穿刺难度降低，进而提高手术安全性。但这与杜昌国等[11]关于并发症的研究结果有所不同，可能与本研究样本量纳入较少有直接关系，因此未来还需加大样本量进一步深入研究，以验证斜仰截石位用于PCNL的手术安全性。

综上所述，斜仰截石位下行PCNL 治疗较俯卧位一次清石率更高，手术时间更短，且不会增加并发症风险，具有良好的安全性。