神经内镜结合显微镜治疗外伤性脑出血的临床疗效观察*

罗志松 卢帆 朱志辉 李义游 王晓东 张海阳 苏华实

（广东省揭阳市普宁市人民医院神经外科 普宁 515300）

外伤性脑出血多由高处坠落、车祸、殴打所致，临床可表现为头痛、脑肿胀、呕吐、意识障碍等，出血引起的颅内血肿及脑疝可导致患者残疾或死亡[1]，严重威胁患者生命安全并影响患者生活质量，因此早发现并早治疗可有效改善患者预后。外伤性脑出血目前临床以手术治疗为主，药物治疗为辅。手术治疗可有效减轻血肿对周围脑组织的压迫，从而改善神经功能[2]，尽可能减少手术创伤并最大可能地促进患者神经功能恢复一直是神经外科医师努力的方向。近年来随着微创技术及神经内镜技术的迅速发展，国内部分医疗机构已采用神经内镜治疗外伤性脑出血。本研究探讨神经内镜联合显微镜治疗外伤性脑出血的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2018 年6 月～2020 年6月收治的40 例外伤性脑出血患者作为研究对象，其中20 例接受显微镜治疗的患者为对照组，另外20例接受神经内镜结合显微镜治疗的患者为观察组。纳入标准：（1）符合外伤性脑出血诊断标准[3]；（2）手术指征明确并自愿接受手术治疗，签署知情同意书；（3）发病到开始手术时间在1 d 之内。排除标准：（1）术前合并动静脉畸形、脑干损伤、严重脑疝或动脉瘤患者；（2）术前凝血功能障碍患者；（3）合并严重肝肾功能衰竭或多脏器功能衰竭患者。对照组男12 例，女8 例；年龄44～71 岁，平均（58.16±3.45）岁；血肿量29～61 ml，平均（40.17±2.32）ml；格拉斯哥昏迷评分平均（4.39±0.68） 分；病程1～21 h，平均（12.58±1.47）h。观察组中男11 例，女9 例；年龄43～71 岁，平均（57.21±3.33）岁；血肿量29～62 ml，平均（40.24±2.29）ml；格拉斯哥昏迷评分平均（4.36±0.74）分；病程1～22 h，平均（12.65±1.41）h。两组一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法对照组患者给予显微镜治疗。手术医师利用电凝对血肿腔内的活动出血点进行止血处理，并于显微镜下清除血肿，术后常规去除骨瓣减压术并放置硬膜下引流管。观察组患者给予神经内镜结合显微镜治疗。全麻处理后于头皮行常规大骨瓣手术切口，并在颅骨进行开窗，脑膜切开时采用阶梯减压方法，然后利用显微镜清除硬膜下血肿及脑表面挫裂伤出血，止血；利用神经内镜清除颅内血肿，对骨窗缘硬膜下、周边组织残余血肿等进行仔细探查，清除血肿并止血，术后常规留置硬膜下引流管及去除骨瓣减压。术后控制血压低于160/95 mm Hg，保持呼吸道顺畅，必要时给予气管插管，术后24 h常规复查CT。

1.3 观察指标及评价标准比较两组治疗有效率、血肿清除率、手术时间、住院费用、术中出血量、术后1 周格拉斯哥预后评分及术后并发症发生率。（1）两组均于术后1 个月采用神经功能缺损评分对患者疗效进行评价[4]，评分下降15%以下为无效，评分下降15%～45%为有效，评分下降大于45%为显效，治疗有效率=（总例数－无效例数）/ 总例数×100%。（2）观察并统计手术时间、住院费用、术中出血量，血肿清除率= 血肿减少体积/ 治疗前血肿体积×100%。（3）于术后1 周采用格拉斯哥预后评分[5]对患者情况进行评估，记录各个评分等级例数。5 分为恢复良好，4 分为轻度残疾，3 分为重度残疾，2 分为植物生存，1 分为死亡。恢复良好率= 恢复良好例数/ 总例数×100%。（4）记录患者脑梗死、切口疝、颅内感染、神经体液调节紊乱4 项并发症发生情况，并计算总发生率。并发症发生率= 并发症发生例数/ 总例数×100%。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0 统计学软件分析数据。计数资料以%表示，采用χ2检验或者秩和检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比观察组治疗有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[例（%）]

2.2 两组手术时间、血肿清除率、住院费用、术中出血量对比观察组血肿清除率高于对照组，手术时间短于对照组，住院费用及术中出血量均少于对照组（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、血肿清除率、住院费用、术中出血量对比（ ±s）

表2 两组手术时间、血肿清除率、住院费用、术中出血量对比（ ±s）

术中出血量（ml）对照组观察组组别 n 手术时间（min）血肿清除率（%）住院费用（元）20 20 tP 151.37±10.45 96.46±9.59 17.314＜0.05 79.55±3.15 88.76±3.42 8.859＜0.05 61142.59±137.24 59743.58±129.25 33.188＜0.05 356.91±18.13 276.37±20.21 13.266＜0.05

2.3 两组术后格拉斯哥预后评分对比观察组术后格拉斯哥预后评分恢复良好率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后格拉斯哥预后评分对比[例（%）]

2.4 两组并发症发生情况对比观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

暴力可导致脑部实质性损伤从而引起外伤性脑出血，而出血引起的血肿可压迫周围神经及脑组织使患者表现出动作不利、言语不清、剧烈呕吐等临床症状[6]，治疗不及时可导致残疾甚至死亡，不论是对于患者还是其家庭都可造成沉重负担。有研究表明保守治疗可一定程度减轻外伤性脑出血患者临床症状，但是不能从根本上消除病因，整体疗效较差。因此临床亟需在手术治疗方面寻求更安全有效的方案，提高治疗效果。

随着显微镜及内镜技术的不断成熟，二者在外科手术中应用逐渐增多。显微镜手术治疗过程中可充分发挥显微镜视野清晰的作用，手术医师可在直视下清除血肿并止血，尽量减少因医师技术水平导致的个体差异，术中可最大限度地避开重要脑组织及血管[7]，对患者正常脑组织损伤较小。内镜手术治疗充分利用开阔明亮的光源提高术者视角清晰度，止血更精准的同时，血肿清除更彻底；其次内镜属于微创手术，管径较细，可在一定程度上避免脑组织移位从而改善患者预后[8]。因此显微镜与内镜联合应用可进一步改善手术视野，术中相互配合有望全面清除血肿，从而改善治疗效果。

本研究中，观察组治疗有效率为95.00%，高于对照组的70.00%（P＜0.05），说明神经内镜结合显微镜治疗外伤性脑出血，可提高治疗有效率。目前也有研究表明神经内镜对脑出血治疗效果良好[9]。分析原因，一方面可能是内镜手术操作过程中手术通道沿血肿长轴且切口位于额中回，可避免术中对功能区的二次损伤，从而避免影响患者神经功能恢复；另一方面内镜联合显微镜治疗过程中脑组织暴露面积较小且对血管及脑组织牵拉程度较低，也可避免手术造成的神经损伤，改善患者预后。内镜管径较细，穿过脑组织过程中对周围损伤较小，可减少手术操作对神经的损伤从而提高治疗有效率。观察组血肿清除率高于对照组，手术时间短于对照组，住院费用及术中出血量均少于对照组（P＜0.05），说明神经内镜结合显微镜治疗可改善血肿清除情况，减少手术出血及住院费用。分析原因，内镜皮层切口较小，可防止硬膜外渗血回流入血肿腔，影响血肿清除[10]；手术过程中需要光线从外部到达脑组织深部，单纯显微镜视野内光线有限，而结合内镜后由于光源充足可较好看到出血的细小血管并及时止血，降低术中出血量，减少反复出血，从而避免多次止血延长手术时间，同时减少术中耗材并有利于术后康复，降低住院费用。

观察组术后格拉斯哥评分良好率高于对照组（P＜0.05），说明神经内镜结合显微镜治疗有利于患者预后。分析原因，内镜联合显微镜有利于术中手术医师获得清晰视野，避免损伤重要动脉或组织；其次术中穿刺道较窄，对周围组织挤压力较小，对血肿解压迅速，可防止血肿长时间挤压周围组织造成不可逆性损伤，综合改善患者格拉斯哥评分。但是内镜结合显微镜视野相对狭小且位置改变幅度有限，容易导致操作者误判病变深度和大小[11]，故两组在死亡、残疾、植物状态改善方面差异不明显。

观察组术后并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），说明神经内镜结合显微镜治疗可改善并发症发生情况。分析原因，一方面内镜联合显微镜可弥补显微镜视野盲区，对血肿及周围神经血管有更清晰的掌握[12]，可最大程度清除血肿且不损伤脑组织；另一方面内镜操作时间较短，可减少手术暴露时间及麻醉时间，减少颅内感染及神经体液调节紊乱等并发症的发生[13]。综上所述，神经内镜结合显微镜治疗外伤性脑出血可提高治疗有效率，改善血肿清除率，节省住院费用并降低术后并发症发生率，有利于患者术后康复。