伴有印戒样细胞特征的子宫腺瘤样瘤临床病理观察

王小捷，李冰，周英姿，杨安强

上海市长宁区妇幼保健院病理科，上海 200050

子宫腺瘤样瘤(adenomatoid tumors，ATs)是一种较少见间皮起源的良性肿瘤，常见于女性生殖道[1-3]。在女性生殖系统中，它常出现在子宫，也可出现在卵巢、输卵管[4-5]。发生在子宫的腺瘤样瘤由于临床表现、影像学特征及肉眼形态与子宫肌腺病或平滑肌肿瘤很难区别，组织学特征有其多样性，特别是出现假脉管样或假腺管样结构时，会引起诊断上的疑惑[6-7]，而出现以印戒样细胞为特征的子宫腺瘤样瘤更为罕见，也更容易误诊为其他肿瘤。本研究收集1例伴有印戒样细胞特征的子宫腺瘤样瘤患者的临床病理资料，探讨其临床病理学特征、免疫表型、鉴别诊断和预后。

1 病例简介

1.1 一般资料患者女性，43 岁，因体检发现子宫肿块1 个月于2020 年12 月22 日入院。患者1 个月前体检发现子宫肿块，来我院彩超示：子宫后位，大小55 mm×52 mm×52 mm，形态规则，回声不均匀。子宫内膜双层厚度5.2 mm，其内部回声欠均匀。宫颈长度34 mm，宫腔底部见“O”型宫内节育器。子宫后壁肌层内见1 个中低回声区，大小18 mm×16 mm×13 mm，边界清，内部回声不均匀，彩色血流星点状，考虑子宫肌层内实质肿块，子宫肌瘤可能。专科查体：阴道畅，未见异常血性分泌物；宫颈尚光滑，无举痛和摇摆痛；宫体前位、活动尚可、质中、无压痛；双侧附件区未及肿块、压痛。查血CA125：43.71 U/mL。心电图未见异常。腹部空腹B 超显示肝胆脾胰肾未见异常。患者于2020年12月23日在全麻下行腹腔镜盆腔黏连分解术+子宫浆膜下肿块切除术。术中探查见：乙状结肠与腹壁膜状黏连；子宫饱满，呈球型，欠活动，子宫后壁下段与肠管致密黏连，子宫直肠窝部分封闭；子宫左后壁见1枚浆膜下肿块，直径约1.5 cm，遂切除肿块送病检。

1.2 方法切除标本经4%中性福尔马林固定，脱水，包埋，切片4 μm 厚，行HE 染色，并在光学显微镜下观察。免疫组化采用EnVision 法。所用一抗体为Vimentin、AE1/AE3、WT1、Calretinin、CK7、Desmin、CK20、CD31、CD34、CDX-2和Ki-67、二抗、试剂盒和DAB 均购自Dako 公司。实验步骤按照说明书进行，实验均设置阴、阳性对照及空白对照。

1.3 大体检查(子宫肿块)灰白、灰红色条索状、结节状碎组织一堆，大小2.5 cm× 2 cm× 1.5 cm；切面灰红、灰白色，部分区呈编织状纹理，质中。

1.4 镜下检查镜下在平滑肌组织间分布着多量印戒样肿瘤细胞(图1)。细胞形态温和、核偏位、圆形、胞质丰富淡染，呈印戒状(图2)。局部可见内衬扁平细胞的大小不一的管腔。

图1 平滑肌组织间见多量印戒样肿瘤细胞(×200)

图2 肿瘤细胞形态温和、核偏位、圆形，呈印戒状(×200)

1.5 免疫组化印戒样肿瘤细胞Calretinin (+)(图3)、Vimentin (+) (图4)、AE1/AE3 (+)(图5)、CK7 (+)和WT1 (+)、Desmin (-)、CK20 (-)、CD31 (-)、CD34 (-)(图6)和CDX-2 (-)，Ki-67阳性指数4%。

图3 印戒样肿瘤细胞Calretinin (+) (×200)

图4 印戒样肿瘤细胞Vimentin (+) (×200)

图5 印戒样肿瘤细胞AE1/AE3 (+) (×200)

图6 印戒样肿瘤细胞CD34 (-)，但脉管(+) (×200)

1.6 病理诊断(子宫肿块)子宫腺瘤样瘤，伴有印戒样细胞特征。

1.7 治疗结果患者手术后3 d 生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部无异常，腹腔镜切口(Ⅱ/甲)，于2020年12月26日出院。

2 讨论

腺瘤样瘤于1945 年由Golden 命名[2]。临床对其组织起源有争论，现已证实其为间皮来源的良性肿瘤[8]。本瘤多数发生在子宫浆膜下及近浆膜处，但没有看到肿瘤成分与浆膜间皮细胞有移行关系，推测可能是胚胎发育过程中间皮残留子宫内或浆膜面间皮凹陷迷走于子宫肌壁内引起[8]。子宫腺瘤样瘤常发生在生育年龄女性，无相关特异性表现，一般因其他原因子宫切除中偶然发现，约占肿瘤剔除或子宫切除标本的1.4%[9]。发生在子宫肌壁的肿瘤常合并有平滑肌组织增生。有学者认为，增生的平滑肌并不是真正肿瘤，而是由于肿瘤内陷入旁边的平滑肌引起的或是对肿瘤产生的应激反应[10-11]。

2.1 诊断子宫腺瘤样瘤的影像学特点和临床症状均无特别，对该肿瘤的诊断依据病理学诊断。肿块可出现在子宫的任何地方，多发生在子宫肌壁间和浆膜下，直径0.4～4.9 cm，常呈单个结节生长，偶尔也呈扩散性生长。本例患者年龄为43岁，临床症状缺乏特异性，表现为子宫包块体检偶然发现。肿瘤发生于子宫浆膜下，直径1.5 cm，为结节状，肿块切面灰白，质韧，类似平滑肌瘤。镜下在平滑肌组织间存在着多量印戒样肿瘤细胞。细胞形态温和、胞浆丰富浅染、核位于一侧、像印戒样。局部可见内衬扁平细胞的大小不一的管腔。免疫组织化学示：印戒样肿瘤细胞成分间皮标记(Calretinin)及WT1 均为阳性，AE1/AE3 和Vimentin 也为阳性[12]，脉管内皮标记(CD34 和CD31)为阴性。在腺瘤样瘤的不同类型中，Ki-67指数为1%～5%，CK 的表达也不同，CK19、CK8 和CK7 为阳性，CK20 和CK5/6 则为阴性[13]。本例子宫腺瘤样瘤中印戒样肿瘤细胞Vimentin、AE1/AE3、Calretinin 和CK7弥漫增强(+)，WT1 (+)，Desmin、CK20、CD31、CD34和CDX-2均为(-)，Ki-67阳性指数为5%。

2.2 鉴别诊断子宫腺瘤样瘤与肌腺病或平滑肌肿瘤常并存，肉眼检查容易将腺瘤样瘤错误的诊断为肌腺病或平滑肌瘤肿瘤，特别是有些腺瘤样瘤肉眼观无特殊性的肿块，取材数量不够时容易出现漏取材。镜下腺瘤样瘤细胞形态变化多，需与以下肿瘤区别：(1)转移性印戒细胞癌，子宫腺瘤样瘤肿瘤细胞呈巢状、腺样、条状，孤立的细胞似浸润在温和的平滑肌组织之间，部分细胞呈印戒样，同时细胞核有一定的异型性，特别是在冰冻快速病理诊断时，容易误诊为转移性印戒细胞癌，免疫组织化学CK20、CEA阴性和WT1、Calretinin、Vimentin 阳性帮助确诊子宫腺瘤样瘤。本例子宫腺瘤样瘤中以伴有印戒样肿瘤细胞特征为主，故需要与转移性印戒细胞癌相鉴别。(2)平滑肌肿瘤，子宫腺瘤样瘤中上皮样成分少于平滑肌成分时，平滑肌肿瘤中的脂肪变性、血管或淋巴管与子宫腺瘤样瘤的管腔样结构相似，容易误诊为平滑肌肿瘤脂肪变性。免疫组织化学标记管腔样结构WT1、Calretinin 和AE1/AE3 阳性，CD34 和Desmin 阴性，则符合子宫腺瘤样瘤的诊断。(3)子宫肌腺病，子宫肌腺病中子宫内膜腺体与子宫腺瘤样瘤中管腔样结构类似，容易诊断为子宫肌腺病。子宫肌腺病切面可见散在蓝紫色出血点。镜下平滑肌组织间可见子宫内膜间质和腺体，而子宫腺瘤样瘤只出现内衬扁平上皮的管腔。免疫组化WT1和Calretinin阳性帮助诊断为子宫腺瘤样瘤。(4)子宫血管瘤或淋巴管瘤，本瘤非常少见，子宫腺瘤样瘤中的管腔结构与血管瘤、淋巴管瘤形态相似，但子宫腺瘤样瘤的管腔内无淋巴细胞和红细胞，上皮样细胞Calretinin阳性，CD34阴性，可以鉴别。

总之，伴有印戒样细胞特征的子宫腺瘤样瘤非常罕见，是由增生的印戒样肿瘤细胞和周围的平滑肌组成，印戒样肿瘤细胞成分起源于间皮。伴有印戒样细胞特征子宫腺瘤样瘤在术前影像学检查及术中冰冻病理检查均不宜做出明确诊断，临床医生及病理医生容易误诊，只有对伴有印戒样细胞特征子宫腺瘤样瘤的临床病理学特点充分认识后，在诊断转移性印戒细胞癌、子宫平滑肌肿瘤、肌腺病时，要考虑到本瘤或合并本瘤存在。免疫组织化学WT1和Calretinin阳性有助于伴有印戒样细胞特征的子宫腺瘤样瘤的诊断。伴有印戒样细胞特征的子宫腺瘤样瘤生物学行为良性，预后良好。