严重创伤患者大量输血前后凝血指标、血清钠离子、钙离子表达水平及其与不良反应发生率的相关性

王怡涵

（河南省平顶山市第二人民医院输血科，河南 平顶山 467000）

严重创伤是机械暴力因素导致的机体组织或器官的破坏。该类患者病情危重、失血量大，大量输血（悬浮红细胞输入≥18 U/24h）是其主要急救措施之一，不仅能补给、维持血容量以提高血压抗休克,更主要的是补给具备携氧能力红细胞及各种凝血因子纠正红细胞缺乏或携氧能力降低能降低急性缺氧症及凝血障碍发生风险[1,2]。但临床报道，库存血中钠离子（Na+）、钙离子（Ca2+）水平及pH 值等成分发生变化，大量输血存储悬浮红细胞过程中机体会出现多种代谢改变，易诱发枸缘酸中毒、凝血异常、低体温等不良反应，影响治疗效果的同时还会加剧病情[3,4]。因此，大量输血时临床需重视相关不良反应的评估及监测工作。本研究通过观察严重创伤患者大量输血前后凝血指标、血清Na+、Ca2+表达水平与不良反应发生率的相关性，旨在为临床减少或预防相关不良反应提供数据支持。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会审批通过。选取2015年3 月-2019年3 月我院严重创伤需大量输血患者112例作为研究对象，根据输血过程中是否出现不良反应分为A 组（存在输血不良反应，n=42）、B 组（未见输血不良反应，n=70）。两组年龄、性别、体质量指数、创伤原因、输血史、输血量等基础资料均衡可比（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料

1.2 入选标准 ⑴纳入标准：严重创伤失血需输血者；符合输血指征；失血量＞30%总血容量或1500ml；输血前血红蛋白水平＜70g/L；家属知情研究，签署同意书。⑵排除标准：选择性IgA 缺乏者；非创伤性失血休克者；自体血液回输者；濒死状态者；造血系统异常者；有糖尿病史者。

1.3 方法 监测血氧饱和度、心电图、中心静脉压，失血量＞1000ml，输注新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞，维持血红蛋白80～100g/L，若血小板（PLT）水平＜50×109/L，输注单采PLT，恢复凝血功能指标至正常范围；失血量＞80%，除输注红细胞、新鲜冰冻血浆外，输注冷沉淀8U、血小板2U/10kg，中心静脉压维持12～15cmH2O。取静脉血5ml 即刻以全自动凝血分析仪（江苏鸿恩医疗器械有限公司,H1202型）测凝血指标[凝血酶原时间（PT）、活化凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）、血小板（PLT）、红细胞压积(HCT)、红血球（RBC）、血红蛋白浓度(HGB)]；以全自动生化分析仪（北京普朗新技术有限公司，SMT-100型）测血清Na+、Ca2+表达水平。试剂、试剂盒均由仪器配套提供，相同资深检验科医师参考检验规程完成。

1.4 观察指标 ⑴对比研究对象输血前后凝血指标（PT、APTT、TT、Fg、PLT、HCT、RBC、HGB）、血 清Na+、Ca2+表达水平。⑵对比两组输血前后凝血指标（PT、APTT、TT、Fg、PLT、HCT、RBC、HGB）、血 清Na+、Ca2+表达水平。⑶统计不良反应发生情况。⑷分析凝血功能指标、Na+、Ca2+与输血不良反应发生率相关性。

1.5 统计学处理 根据SPSS21.0 统计学应用软件对收集到的研究资料及数据进行分析处理，计量资料（年龄、体质量指数等）采用t 检验，以均值±标准差（）进行表示，计量资料（%、n）采用χ2检验，相关性以Spearman 法分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 112例患者输血前后凝血功能指标、Na+、Ca2+水平 112例患者输血后Fg、PLT、Na+、Ca2+较输血前明显下降，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB较输血前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 112例患者输血前后凝血功能指标、Na+、Ca2+对比（，n=112）

表2 112例患者输血前后凝血功能指标、Na+、Ca2+对比（，n=112）

2.2 不良反应发生情况 112例严重创伤患者中，共42例出现不良反应，不良反应发生率为37.50%（42/112）。不良反应构成比见表3。

表3 不良反应构成比

2.3 两组输血前后凝血功能指标、Na+、Ca2+水平两组输血前Fg、PLT、Na+、Ca2+、APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 相比,差异无统计学意义（P＞0.05）;A 组输血后Fg、PLT、Na+、Ca2+较对照组低，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组输血前后凝血功能指标、Na+、Ca2+对比（）

表4 两组输血前后凝血功能指标、Na+、Ca2+对比（）

2.4 凝血功能指标、Na+、Ca2+水平与输血不良反应相关性 严重创伤患者大量输血后Fg、PLT、Na+、Ca2+与不良反应发生呈负相关(P＜0.05)；APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB与不良反应发生呈正相关（P＜0.05）。见表5。

表5 凝血功能指标、Na+、Ca2+水平与输血不良反应相关性分析

3 讨论

健康成人血容量约占体重7%～8%，失血量一旦超过总血量15%或1000ml 以上，机体血容量难以正常维持血压水平会继发相关功能障碍，需输血或相关成分以维持正常血容量[5,6]。严重创伤患者常需大量输血治疗，但相关研究指出，部分患者大量输血中会出现不同程度不良反应，对患者造成严重打击，增加病死风险[7-9]。本研究结果显示，112例严重创伤患者中，共42例出现伤口渗血、体温下降、代谢性酸中毒等不良反应，不良反应发生率37.50%，与学者戴蕴、赵海涛等[10,11]研究结果近似。因此，临床亟需完善大量输血中不良反应相关评估及检测工作，以提升救治成功率。

本研究发现，112例患者输血后Fg、PLT、Na+、Ca2+较输血前明显下降，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 较输血前明显升高,且A 组输血后Fg、PLT、Na+、Ca2+较对照组低，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 较对照组高（P＜0.05），与学者张艾佳、杨博等[12,13]研究结果近似，说明大量输血可能通过影响患者凝血功能及电解质水平增加不良反应发生风险。分析大量输血发生不良反应的机制可能有以下几方面：⑴严重创伤患者因大量失血致凝血因子缺乏或PLT 减少刺激机体启动凝血系统，加快出血部位止血,该过程会大量消耗凝血因子、PLT，进一步加重消耗性凝血因子、PLT水平降低，机体更易出血，形成恶性循环，同时大量输血会致凝血因子、PLT水平稀释性降低[14,15]。⑵有研究指出，大量输血中应补充全血，原样补充更符合机体生理需求[16,17]。但库存血Na+、Ca2+水平及pH 值等成分出现变化，ATP 消耗后RBC 膜上离子泵功能丧失,细胞内外Na+、Ca2+水平随浓度差流动，库存血中Na+、Ca2+水平降低，大量输血后会进一步稀释性影响机体电解质平衡[18,19]，另外，组织灌注不足会加重无氧代谢，大量生成乳酸，加之库存血内含枸橼酸盐会与血清中Ca2+结合致血清Ca2+水平降低，诱发低钙血症[20,21]。⑶库存血中含枸橼酸盐会影响PLT 功能,而PLT 功能降低亦是引起出血加重的危险因素，同时存在“死亡三联征”，凝血因子属酶活性物质，酶反应需在适宜温度条件下进行，大量输血会不同程度引起体温降低致凝血酶生物活性、纤维蛋白凝块及血小板血栓生成降低，间接诱发凝血功能障碍发生，PT、APTT、TT 延长，增加伤口渗血风险[22,23]；无氧代谢大量生成乳酸会致血液pH 降低，诱发酸中毒、低钙血症；低体温会增加酸中毒程度，促进凝血障碍，三者形成恶性循环，加重输血相关不良反应[24-26]。本研究进一步分析发现，严重创伤患者大量输血后Fg、PLT、Na+、Ca2+水平与不良反应发生率呈负相关，APTT、TT、PT与不良反应发生率呈正相关（P＜0.05），证实严重创伤患者大量输血前后凝血指标、血清Na+、Ca2+表达水平与不良反应发生率关系密切，应及时监测上述指标，评估不良反应发生风险，指导医师根据实际情况补充相关因子。

综上可知，凝血指标及血清Na+、Ca2+表达水平与严重创伤患者大量输血患者不良反应发生风险关系密切,临床可通过监测上述指标水平变化积极采取相应对策，以减少或预防输血不良反应发生。