循证护理在降低颈动脉狭窄患者支架成形术后脑高灌注的应用

周凌丽　　赵明　　冯建矩　　徐龙彪

[摘要] 目的 探讨循证护理在降低颈动脉狭窄患者支架成形术后脑高灌注的应用。 方法 选取2014年1月至2019年1月在我院行颈动脉狭窄患者支架成形的86例患者，术后所有患者均进行统一治疗方式，根据护理方式的不同，将其随机分为研究组45例和对照组41例，其中对照组接受常规护理干预，研究组接受循证护理，对比两组患者术后脑高灌注的发生率。 结果 研究组发生CHS率为4.44%（2/45），明显低于对照组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（P<0.05）。研究组CAS术后发生不良事件发生率为2.22%（1/45），明显低于对照组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=6.832，P=0.012<0.05）。 结论 循证护理在颈动脉狭窄患者支架成形术后可降低脑高灌注的发生率。

[关键词] 临床护理;颈动脉狭窄;支架植入术;脑高灌注

[中圖分类号] R473.74          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0164-04

Application of evidence-based nursing in reducing cerebral hyperperfusion in patients with carotid artery stenosis after carotid stenting

ZHOU Lingli   ZHAO Ming   FENG Jianju   XU Longbiao

Department of Surgery， the People's Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji   311800， China

[Abstract] Objective To explore how to carry out targeted nursing to reduce the occurrence of cerebral hyperperfusion syndrome by applying evidence-based nursing in patients with carotid artery stenosis after stenting. Methods Eighty-six patients with carotid artery stenosis who underwent carotid stenting in our hospital from January 2014 to January 2019 were selected. All patients underwent a unified treatment method after the operation. According to different nursing methods， all patients were randomly divided into the study group （n=45） and the control group （n=41）. The control group was received routine nursing intervention， and the study group was received evidence-based nursing. The incidence of postoperative cerebral hyperperfusion was compared between the two groups. Results The incidence of CHS in the study group was 4.44% （2/45）， which was lower than that of 19.51%（8/41） in the control group， and the difference between the groups was statistically significant （P<0.05）. The adverse event occurrence rate in the study group was 2.22%（1/45）， which was significantly higher than that of （19.51%[8/41]）in the control group， with significantly difference（χ2=6.832， P=0.012<0.05） Conclusion Evidence-based nursing can reduce the incidence of cerebral hyperperfusion in patients with carotid artery stenosis after stenting.

[Key words] Clinical nursing; Carotid artery stenosis; Stent implantation; Cerebral hyperperfusion

随着老龄化和城市进程的不断加快，脑卒中发病率急剧上升，当下已是我国国民第一位死亡病因。做为脑卒中的主要类型——缺血性脑血管病，已引起了社会和众多临床医生的关注和重视[1]，在治疗过程中通过利用颈内手术将重点前移，即中风的预防，已有众多患者从中受益。伴随介入器械与技术的不断进步，颈动脉支架成形术（Carotid angioplasty andstenting，CAS）在临床上开展也越来越广泛[2-3]。

但CAS后的并发症是当前临床上的难点和主要关注点，尤其是脑高灌注综合征（Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）这一严重并发症，给医护人员提出了严峻的挑战，引起了的高度重视[4]。目前临床在CHS的治疗上，仍缺乏一种对于CEA后CHS治疗绝对有效的治疗方法，主要通过严密监测血流动力学，严格控制血压预防CHS的发作，预防性的使用自由基清除剂，故术后对患者的临床观察和护理显得尤为重要[5-6]。护理人员通过获取证据，将科学研究结论与临床经验及患者的意愿相结合从而实现循证护理，对决策过程提供仔细、清晰、明智的依据。回顾性分析我院接受颈动脉支架植入术患者的临床资料，对术后出现的脑高灌注综合征进行原因分析，采取相应的循证护理措施，旨在降低患者CHS的发生率，改善CAS术后患者的预后并提供可靠的循证护理学依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究對象

选取2014年1月至2019年1月在诸暨市人民医院住院诊断为颈动脉粥样硬化狭窄的缺血性脑血管86例患者。将其按照随机数字表法分为对照组（n=41）和研究组（n=45）。对照组支架术后接受常规护理，其中男31例，女10例，中位年龄61.7岁;研究组支架术后在常规护理的基础上根据患者特殊性使用循证护理，其中男32例，女13例，中位年龄62.6岁。两组患者在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①颈内动脉狭窄程度≥50%（有症状）或≥70%（无症状），狭窄率计算方法参照北美症状性颈动脉狭窄动脉内膜切除术试验标准;②颈动脉解剖适合行CAS;③取得患者及其家属同意，并签署知情同意书。

1.3 方法

1.3.1 研究方法  查阅相关国内外文学，既往研究报道，关于CHS发生的危险因素，包括女性、长期高血压、糖尿病、高龄（>75岁）、近期卒中病史、重度狭窄、合并血管畸形、双侧颈动脉狭窄、术后血压控制不佳等。对上述具有颈动脉介入治疗术后发生CHS的危险因素的患者进行有针对性的预测护理。应用计算机检索相关数据库。中文检索词为“临床护理;颈动脉狭窄;支架植入术;脑高灌注”，英文检索词为“Clinical nursing;Carotid stenosis;Stent implantation;Cerebral hyperperfusion”。运用关键字和主题词结合的方法搜索文献。检索过去5年中发表的所有相关临床研究论文，并追踪其包含的参考文献。有效评估文献的真实性和实用性，得出相关结论。通过对文献资料的分析，找出支架置入术后脑高灌注的原因，并进行循证护理。

1.3.2 护理方法  ①对照组。术前对患者的既往史、现病史、影像学资料进行详细的了解及记录。保证患者良好的睡眠和休息，注意保暖，对于高血压患者，血压维持在稍高于正常水平，鼓励患者多饮水，保证足够的血容量。认真指导并督促患者术前5～7 d连续服用抗血小板聚集药物（一般采取阿司匹林和氯吡格雷联用），以防术后支架内血栓形成，用药时关注并询问患者大小便、皮肤及牙龈出血情况。术前做好与患者及其家属沟通，了解患者心理状态、对自身疾病的认识及对介入治疗效果的预期，并耐心解答患者及其家属所提问题，客观分析介入治疗的预后并向患者及其家属说明手术的必要性及安全性、手术方法、过程、注意事项。为患者讲解平卧位的重要性，指导其练习床上排便，告知排便时需用手紧压伤口，避免腹压增加;教会患者伸髋平卧翻身方法及术后正确的咳嗽方法.以减少手术并发症。术前完成双侧腹股沟区备皮。CAS术后患者由专人陪同前往病房进行氧气吸入和心电图监测，并安抚患者情绪，鼓励尽早小便，手术肢体在协助下进行一定移动，早期进食。及时准确监测CAS患者血压的变化，常规使用有创动脉血压进行连续动态血压监测。术后1周内常规卧床休息，限制性活动，保持大便畅通，减少引起血压增高的不良因素。②研究组。在对照组护理的基础上，根据相关文献检索结果，对具有CHS危险因素的患者予以针对性预见性护理，包括24 h连续心电监测，密切观察心率、脉搏及肢体运动功能的变化，术后血压控制在100～130/70～90 mmHg，重视患者任何不适主诉，对于疼痛严重者给予必要的镇痛药。熟悉CAS后脑过度灌注综合征的临床表现，对于出现的预兆能及时发现。若出现过度灌注综合征的相关临床表现，应立即通知医生，按照医嘱控制血压，适当脱水并对症治疗，并进行脑部CT检查以排除颅内出血的发生。

1.4统计学方法

采用 SPSS 22.0统计学软件进行统计分析处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后资料比较

两组患者均接受CAS治疗，支架植入成功率为100%。对照组术后有8例患者发生CHS，其中2例患者出现脑出血，1例患者经抢救无效死亡。影像学资料见图1。研究组有2例患者发生CHS，未出现脑出血。

2.2 两组CHS和脑出血发生情况比较

两组术后CHS发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;两组脑出血发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3两组护理发生不良事件情况比较

研究组CAS术后发生不良事件发生率为2.22%（1/45），明显低于对照组的19.51%（8/41），差异有统计学意义（χ2=6.832，P=0.012<0.05）。

3 讨论

脑高灌注虽然在颈动脉支架植入术后发生率不高，但致死率、致残率极高[7]。本研究结果显示，对照组中出现2例CHS导致脑出血的严重并发症，1例患者最终抢救无效死亡，提示CHS是CAS后需进行关注的问题之一。目前临床在CHS的治疗上，仍缺乏对于CAS后CHS绝对有效的方法，重点在于积极预防、及时发现和及时抢救。在此环节中，临床护理占有重要的地位，对CAS围术期护理提出了新的要求。

脑高灌注综合征的临床表现是CAS术后患者出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍等症状，严重时可出现血管源性脑水肿，甚至脑出血。实验室检查目前主要通过依靠经颅多普勒（Transcranial doppler，TCD）监测脑血流动力学变化，通过测量大脑中动脉的血流速度、峰血流速度、搏动指数，评价同侧脑血流灌注情况。出现脑高灌注时，TCD的表现为术侧大脑中动脉平均血流速度明显升高，且超过术前的100%[8-9]。此外，还需借助头颅CT及MRI判断颅内有否新发梗死及出血[10]。本研究CHS患者诊断通过术者及两名以上神经科高级职称医师讨论得出，结合患者术前影像学检查（CT和MRI显示出血部位无新发梗死灶）及术中录像（术中无血管损伤的危险操作），排除操作相关出血及脑梗死继发性出血。

循证护理是指护理人员通过获取证据，将科学研究结论与临床经验及患者的意愿相结合，仔细、清晰、明智地为护理活动的规划提供护理决策依据的过程[11]。本研究中通过前期相关资料的搜索，寻求出女性、长期高血压、糖尿病、高龄（>75周岁）、近期卒中病史、重度狭窄、合并血管畸形、双侧颈动脉狭窄、术后全脑灌注时间缩短超过2.7 s、Willis环代偿不佳是CAS后引起CHS的高危因素[4，6，12-16]。故本研究相关责任护士在术前对患者的基础情况和影像学资料与手术组医生进行咨询并做好相关记录，对于高危人群，在手术前应与患者及其家属进行认真沟通，可适当分享前期相同病例好转的例子，增强患者克服疾病的信心，并积极配合治疗和护理。术后在CAS后的常规护理基础上，使用有创动脉血压进行监测，因为目前国内外公认，积极控制血压是预防和治疗CHS最可行的方法。尤其是患者因血管扩张、刺激颈动脉窦出现低血压时，需经静脉泵入多巴胺，会引起血压波动过大[17-18]，而使用有创动脉血压监测可准确及时反映患者实际的血压水平，并对患者进行连续动态血压观察[19]。

随着目前技术的推广及改进，CAS术中的并发症已越来越少，术后并发症是当前临床上的难点和主要关注点[20-22]。本研究为预防CAS后严重并发症CHS的发生，研究组运用循证护理方法，收集了引起CHS的高危因素，制订并实施CAS后CHS的干预护理。本研究结果显示，采用此护理措施的研究组可降低CHS的发生率（P<0.05），但不改变术后脑出血发生率（P>0.05），提示颈动脉狭窄患者支架成形术后可通过循证护理降低CHS的发生率，考虑本研究样本较少，仍需进一步研究加以证实。另外，通过循证护理在CAS术后中的应用，研究组明显降低了护理不良事件的发生（P<0.05），提示可通过循证护理在CAS术后的应用降低护理不良事件发生率，为CAS手术的开展保驾护航。

综上所述，通过将前期研究成果与临床实践相结合的方式，改变了前期颈动脉狭窄支架置入术后临床护理的行为和习惯，并有效提高了术后护理的有效性和科学性。在寻找和使用证据的过程中，本科护理人员还着重于对专业信息和发展趋势的系统理解，可以在短时间内提高专业护士的专业水平。

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（收稿日期：2020-06-12）