生血通便颗粒联合吻合器痔上黏膜环切术治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效

雷针　　李帅军

[關键词] 生血通便颗粒;直肠黏膜内脱垂;PPH术;便秘

[中图分类号] R657.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）16-0150-04

Clinical effect of Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse

LEI Zhen1   LI Shuaijun2

1.Graduate School， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410208， China; 2.Department of Anorectal， the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha   410005， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods From January to December 2019， a total of 64 elderly patients with rectal mucosal prolapse who met the inclusion criteria in the Second Anorectal Department of the Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine were selected. The patients were divided into two groups according to the different drugs taken after the operation， with 32 cases in each group. The treatment group was treated with Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids. The control group was treated with the procedure for prolapse and hemorrhoids combined with docusate sodium tablets. The clinical efficacy， constipation symptom evaluation form and self-rating quality of life for constipation patients were observed. Results After treatment， the cure rate of the treatment group（93.75%） was higher than that of the control group（84.37%）， with no significant difference（P>0.05）. The patients in the treatment group had better defecation difficulties， stool characteristics， defecation time， falling， inexhaustible， swelling， defecation frequency， and abdominal distension than the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）.The total score of the self-rating quality of life for constipation patients in the treatment group was （39.81±1.86）points， which was lower than that in the control group （65.13±1.31）points， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Shengxue Tongbian Granules combined with the procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of rectal mucosal prolapse can effectively improve the clinical efficacy of patients.

[Key words] Shengxue Tongbian Granules; Rectal mucosal prolapse; PPH surgery; Constipation

直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘中常见的一种病因，是指松弛的直肠黏膜随着排便脱落于近端的肠管或肛管中，不脱出于肛外，所以主要表现为排便不尽感、排便困难、排便堵塞感、排便时间延长、甚至用手抠大便[1]。流行病学调查发现60岁以上老年人便秘发病率为15%～20%。而长期便秘容易诱发心脑血管疾病，继发患者精神障碍，甚致可以引起结肠恶性病变[2]，同时还加重患者生活负担。临床上治疗直肠黏膜内脱垂分为保守治疗与手术治疗，前者治疗效果欠佳，后者常用吻合器痔上黏膜环切术（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治疗[3]。临床上发现许多患者行手术治疗后仍需口服药物调整大便干结状态，故本研究通过PPH术联合口服生血通便颗粒治疗血虚肠燥证直肠黏膜内脱垂并通过便秘症状评估表及便秘患者生活质量自评量表（Patient assessment of constipation quality of life，PAC-QOL）评价该法治疗直肠黏膜内脱的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月就诊于湖南中医药大学第二附属医院肛肠二科的出口梗阻型便秘的老年患者64例，按术后口服药物不同分为治疗组与对照组，每组各32例。其中治疗组男14例，女18例，年龄60～72岁，平均（67.16±3.48）岁，病程1.0～5.3年，平均（3.25±1.07）年;对照组男16例，女16例，年龄62～72岁，平均（67.53±2.23）岁，病程0.7～5.6年，平均（3.05±0.98）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经湖南中医药大学第二附属医院医学伦理委员会批准。纳入标准：符合罗马Ⅳ功能性便秘标准[4]同时符合《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[5]中诊断为血虚肠燥证便秘的患者。同时符合下列要求：①出口梗阻症状明显;②经系统的非手术治疗后疗效差;③排粪造影检查显示明显的直肠黏膜内脱垂[6];④年龄>60岁的老年患者;⑤签署知情同意书。排除标准：①患有严重基础疾病与精神疾病患者。②合并有其他肛门周围感染性疾病、肛门皮肤病、肛门性病，需同时手术治疗者;③经结肠传输试验检查证实合并有慢传输型便秘者;④经检查证实为肠道肿瘤，或腹腔其他系统性疾病影响肠道通畅性，及明确致病原因导致的继发性便秘。

1.2 方法

1.2.1 治疗组  术前做好常规肠道准备，禁食禁饮12 h患者取侧卧位，腰醉，手术器械为江苏瑞普医疗器械科技有限公司产一次性使用管型痔吻合器。术区碘伏消毒后铺巾。扩肛，将扩肛器连同内栓一起纳入肛门，扩肛器纳入肛门齿线上3～5 cm，在3、7、11点扩肛器各固定一针，根据直肠黏膜脱垂的程度在侧窗缝扎器下距离齿线4～5 cm及其下0.5～1.0 cm处，在直肠黏膜及黏膜下层下沿9→3点分别缝一荷包线分别做荷包缝合，缝合深度达黏膜下层。旋开吻合器到最大程度，放入肛门，置于两条荷包缝线之上，收紧缝线、打结，用带线器将荷包线从测孔引出。同时将压舌板放置肛管直肠的5～7点位，收紧吻合器，固定好压舌板在刻度窗口观察指针到达指定区域后，女性患者确定阴道后壁是否平整，激发吻合器，并保持1 min。旋开吻合器，缓慢从肛门移出。再次检查吻合口是否完整、有无活动性出血，如有出血，可用3-0可吸收线行“8”字缝合。口服生血通便颗粒[（湖南中医药大学第二附属医院，湖南德康制药股份有限公司（湘）卫药制（97）第061号）]，术后第3天口服，8 g/次，2次/d，每次冲服100 mL，连续服用7 d。

1.2.2 对照组  手术方法同治疗组;口服多库脂钠片（湖南华纳大药厂股份有限公司，国药准字H20080620），术后第3天口服，首次剂量200 mg，其后100 mg/次，2次/d，连续服用7 d。

1.3 觀察指标及评价标准

1.3.1 疗效标准判定  根据《中药新药临床研究指导原则》[7]中便秘疗效标准判定，治愈：大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失;显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间在72 h以内，其他症状大部分消失;有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结改善，其他症状均有好转;无效：便秘及其他症状均无改善。

1.3.2 便秘症状评估表[8]  统计患者术前及术后的便秘症状评估表，包含排便困难、过度用力排便、粪便性状、排便时间、下坠、不尽、胀感、腹胀6项，总分0～18分，分值越高表示症状越严重。具体评分细则如下：排便困难、过度用力排便：按无、偶尔、时有、经常，分别记0、1、2、3分;粪便性状：大便质软条状或不成形：0分;腊肠状但表面有裂缝：1分;腊肠状但成块：2分;硬块状便为坚果状：3分。排便时间：按<10 min、10～15 min、16～25 min、>25 min，分别记0、1、2、3分;下坠、不尽、胀感：按无、偶尔、时有、经常，分别记0、1、2、3分;频率：按1～2 d/次、3 d/次、4～5 d/次、>5 d/次，分别记0、1、2、3分;腹胀：按无、偶尔、时有、经常，分别记0、1、2、3分。

1.3.3 便秘患者生活质量自评量表[9]  统计患者术前及术后的便秘患者生活质量自评量表，包括28个条目4个维度，即躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑、满意度。采用0～4分5级评分，各维度得分为该维度所有条目的平均分，总分为所有条目的平均分，得分越高表示生活质量越低。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据。根据临床资料特征，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的采用成组t检验，不符合则采用Wilcoxon符号秩和检验与Kruskal-Wallis H检验及Mann-Whitney U检验;α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

术后治疗组总体有效率为93.75%，高于对照组的84.37%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者治疗后便秘症状评分比较

治疗组患者排便困难、粪便性状、排便时间、下坠、不尽、胀感、排便频率、腹胀情况均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者治疗后PAC-QOL评分比较

治疗组治疗后PAC-QOL评分为（39.81±1.86）分，对照组为（65.13±1.31）分，治疗组评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=62.954，P=0.000<0.05）。

2.4 不良反应

两组治疗后均无不良反应。

3 讨论

直肠黏膜内脱垂是直肠脱垂的一种，主要是由于直肠壁下端黏膜与肌层间结缔组织松弛，黏膜层下移，堵塞肛门，故导致患者欲排便，而排不出，故患者常有越用力堵塞感越明显[10]。直肠黏膜内脱垂是出口梗阻型便秘的最常见一种病因，临床上以手术治疗为主。直肠黏膜内脱垂从其临床症状可归属于中医中“便秘”“大便难”“脾约”“秘结”等范畴;中医认为便秘基本病机在于大肠传导失常，主要病位在大肠，同时与脾（胃）、肺、肝、肾诸脏腑的功能失调密切相关[11]。主要病因为饮食不节、情志失调、劳倦过度、年老体虚、病后产后、先天禀赋不足等。病理性质可概括为寒、热、虚、实四个方面;血虚肠燥型便秘患者多因患者先天脾胃功能不足，后天饮食不节或过食肥甘厚味等损伤脾胃，脾胃为气血生化之源，或病后产后，阴血亏虚，加之年老人的脏腑机能逐渐衰弱，气血生化乏源，导致气血两虚，气虚则肠道推动无力，血虚则肠道失于润养，渐至肠道干涩，糟粕停于肠腑，进而导致大便干结难出。

PPH术是一种广泛应用于临床的一种微创手术，由Longo在1998年首先提出，主要治疗用于治疗重度混合痔，现在研究表明PPH治疗由直肠黏膜内脱垂所致的出口梗阻型便秘临床疗效可[12-13]。手术原理为切除适当的直肠黏膜及黏膜下层部分肌层组织[14]，在不损伤直肠下端的肛垫组织，利用“悬吊”作用上提脱垂肛垫，不改变肛周的正常解剖结构;并且微创吻合器在切除多余黏膜组织的同时减小了直肠的容积、增加了肠管张力，而直肠黏膜下层与肌层之间的不仅因瘢痕组织，还因钛钉产生的无菌性炎症固定的更加牢固，防止再次脱垂[15]，PPH术具有创伤小、恢复快、并发症少、安全性高、操作简单等优点，但远期疗效欠佳[16]。

生血通便颗粒[17]是我院贺执茂教授的经验方，具有养精生血，润肠通便之效，全方由何首乌、生白术、生地黄、决明子、归尾、桃仁、生大黄、白芍、瓜蒌子、瓜萎皮、枳壳组成。方中何首乌补益精血、润肠通便，大剂量白术和中益气，健脾通便为君药;生地养阴生津，润肠通便，决明子润燥滑肠，二者共为臣药;当归、桃仁、大黄具有补血活血，泻下通便之效，方中大黄配桃仁还能够加强活血化瘀之效;同时当归配白芍加强滋阴养血健脾的功效;而瓜蒌、枳壳行气宽肠，通导大便。而现代药理研究表明何首乌中含有大量蒽醌类化合物，这类物质能促进肠蠕动，产生泻下通便之效。生白术主成分为苍术酮、白术内酯A、B，具有促进胃肠蠕动;但白术通便作用与剂量呈正相关，剂量越大通便效果越强。生地黄中含有梓醇、多种氨基陵和糖、甘露醇等化合物，有止血、促进造血细胞功能、抗炎等作用。决明子中不仅有芦荟、大黄素、大黄酚等，还含有人体所需的大量微量元素，如铁、锰、锌等，具有润肠通便、补血之效。当归中含有阿魏酸、洋川芎内酯等，具有活血、补血、抗炎镇痛等药理作用。桃仁中含有脂肪油类、苦杏仁苷等，具有润肠通便利尿、活血化瘀改善微循环及抗炎等作用。大黄中主要含有蒽醌类、鞣质类，可以增加生物活性，具有促进肠道蠕动、抗炎、改善微循环之效;同时桃仁配大黄，有利于大黄的有效成分的提取，增加其临床疗效;白芍中含有白芍总苷、芍药苷、芍药内酯苷等，具有养血、抗炎、抗抑郁、镇痛等作用;瓜蒌中含有主要含有挥发油、油脂、黄酮及氨基酸等化学成分，具有止泻、健胃、改善微循环、抗炎等多种生物学作用;枳壳含挥发油类和黄酮苷类橙皮苷，具有调节胃肠运动、抗肿瘤、改善微循环、免疫调节等作用。综上所述，生血通便具有活血补血、润肠通便之效。所以生血通便颗粒可刺激肠道蠕动，改善患者大便性状，同时改善患者血虚状态。

综上所述，PPH术联合口服生血通便颗粒治疗血虚肠燥证直肠黏膜内脱垂，一方面通过手术纠正患者黏膜脱垂的解剖结构的改变，另一方面通过中药改善患者血虚肠燥状态，二者联合应用，改善直肠黏膜内脱垂患者的便秘症状，提高治愈率，提高患者的生活质量，具有一定的临床价值，值得在临床上推广。

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（收稿日期：2020-12-15）