伴终末期肾病突发性聋患者的临床特征及预后分析*

王刚 邓国庆 梁俊涛 赵质彬

突发性聋(简称突聋)在不同人群中均可发病，且近年来发病率有逐年上升的趋势。突聋的病因及确切病理生理机制至今不明，国内外学者认为其可能的病因为微循环障碍、病毒感染、自身免疫性疾病、遗传因素等[1,2]。终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)是各种不同病因引起的慢性肾脏病的终末阶段，主要临床表现为水电解质紊乱、代谢产物潴留、酸碱平衡失调，导致各种器官功能障碍和并发症的出现[3]。既往有文献报道，ESRD患者在常规透析治疗期间可出现慢性听力损失，提示肾脏疾病与听力损伤有密切联系[4]。近年来，有研究者基于流行病学调查研究发现，ESRD患者及慢性肾炎患者人群中突聋的发病率均明显高于正常人群，后期相关的病例报道及小样本临床研究也证实了该现象[5,6]。目前关于伴ESRD突聋患者的临床特征、治疗和预后研究较少，故本研究拟通过回顾性分析近10年伴ESRD突聋患者的临床资料，探讨其临床特征和听力预后。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2010年1月到2019年1月在海南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科住院治疗的35例(37耳)伴ESRD突聋患者(ESRD组)的临床资料，包括性别、年龄、耳侧、突聋病程、耳鸣、眩晕及耳闷伴发率、高血压、糖尿病、听力损失程度、听阈曲线类型和听力预后。所有患者均符合以下纳入标准：①符合2015年版的突聋诊断标准[7]；②肾内科诊断为慢性肾脏病第5期(终末期肾病)，即肾小球滤过率(GFR)<15 ml/min；③有完整的听力学及其他临床资料；④均排除外伤、药物性聋、梅尼埃病、中耳病变及蜗后占位性病变等明确病因所致的听力下降。以同期年龄和性别相匹配的不伴ESRD的突聋患者369例(380耳)为对照组(非ESRD组)。两组患者的临床资料详见表1。

1.2治疗方法 所有患者入院后完善三大常规、凝血功能及血生化等检查无明显异常，给予泼尼松片晨起顿服，1 mg/kg，最大剂量60 mg，每日1次，连用5日后剂量逐日减半，共计10天；银杏叶提取物注射液87.5 mg+生理盐水250 ml静脉滴注每日一次，共计10天；甲钴胺片80 mg口服，每日2次，共计10天；对于平坦型或全聋型患者加用巴曲酶5～10 U+生理盐水250 ml静脉滴注，隔日1次,首次剂量为10 U,随后减半，共用3次，每次用前复查凝血功能，血纤维蛋白原低于1 g则停止用药；ESRD组患者凝血功能异常则不用巴曲酶治疗；在维持血液透析或腹膜透析治疗期间，监测每日尿量，常规治疗4～5天后复查血小板及凝血功能。根据患者的体重及个体情况调整用药，同时伴有高血压、糖尿病的患者给予相应治疗，并在用药期间监测血压、血糖，如果患者血糖或血压波动较大，则立即停止口服激素，改用激素鼓室注药治疗(鼓室注射地塞米松5 mg/ml 0.4～0.5 ml，隔日1次，共注药3次)。

1.3疗效评估 所有患者治疗期间每7天复查一次纯音听阈，出院时及治疗结束后3个月再次复查纯音听阈，以治疗结束后3个月听力检测结果作为疗效评估依据。疗效的评估标准[7]：痊愈(听力恢复正常或达患病前水平)、显效(受损频率听力提高达30 dB以上)、有效(受损频率听力提高达15～30 dB)及无效(受损频率听力提高值低于15 dB)。

1.4统计学方法 使用SPSS 22.0版统计软件对数据进行分析，计量资料组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验，病例数较少时采用Fisher精确检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的临床资料比较 由表1可见，两组患者的性别、年龄、患耳侧别、病程、耳鸣及耳闷的伴发率差异无统计学意义(P>0.05)，ESRD组中眩晕伴发率以及高血压病和糖尿病并发率高于非ESRD组(P<0.05)；ESRD组中轻度、中度和重度听力损失者所占比例低于非ESRD组，重度和极重度听力损失者所占比例高于非ESRD组，差异均有统计学意义(P<0.05)；ESRD组中低频下降型比例低于非ESRD组患者，而全聋型比例高于非ESRD组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者听力疗效比较 治疗结束后3个月两组患者痊愈率、有效率差异无统计学意义(P>0.05)，而两组的显效率及总有效率差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者疗效比较(耳，%)

3 讨论

近年来，慢性肾病的发病率逐年上升，ESRD患者的数量也不断增加[4]。ESRD是一种影响各脏器功能的全身性疾病，该病本身及透析治疗均可导致一系列并发症，其中包括听力损失[8,9]。

目前，关于ESRD患者患突聋的病因及具体发病机制尚未明确，既往研究分析可能与免疫学因素、尿毒症性神经病、耳毒性药物的使用、电解质紊乱、血液透析治疗等因素有关[5,6]。耳蜗迷路和肾脏在解剖学、生理学、药理学和病理学上均有许多相似之处，且由于两者具有一定的抗原相似性，因而肾脏病变与听力损伤可能具有部分相同的免疫学机制[9]。前期人体颞骨解剖发现，ESRD患者的耳蜗受损明显，外毛细胞和螺旋神经节细胞明显减少[5, 10]；Rizvi等[11]发现ESRD透析患者的内淋巴系统功能崩溃，大多数听觉细胞和前庭感觉器官水肿和萎缩，功能受损明显，这些解剖学发现有助于理解突聋的发病与ESRD的关系。Wu等[12]报道1例伴ESRD的高频下降型突聋的患者，经鼓室注药治疗3次后，听力明显改善；Makita等[13]报道6例因ESRD需长期透析的突聋患者，经治疗后有效率高达83%，但由于样本量太少，结果可靠性不足。本研究共纳入35例伴ESRD的突聋患者，样本量相对较大，分析后发现，伴ESRD的突聋患者以重度和极重度听力损失为主(64.86%)，眩晕伴发率较高(45.71%)，且43.24%患者听阈曲线表现为全聋型。既往大多数研究者认为重度、极重度突聋和全聋型突聋的发病机制可能与内耳微血管病变、血栓栓塞或血栓形成有关[1]。有研究发现，与非ESRD患者相比，ESRD患者因长期透析导致的贫血、甲状旁腺功能亢进、氧化应激增加、钙磷代谢异常等可加速动脉粥样硬化的进展，导致动脉管腔变硬、血管弹性下降及粥样斑块的形成致管腔狭窄[5]；当以动脉粥样硬化为核心的基础病变发生在迷路动脉时，可导致迷路动脉血流灌注减少，甚至栓塞，继而引起大面积的毛细胞损伤甚至死亡，导致严重的听力损伤，患者听阈曲线主要表现为全聋型[5, 13]；当病变累及前庭供血动脉时，将会导致大面积前庭毛细胞损伤，出现前庭功能紊乱，患者可出现眩晕等症状。ESRD患者合并血管危险因素疾病(如：高血压和糖尿病等)的比例更高[9]；本组对象中ESRD组中合并高血压和糖尿病的患者比例明显高于非ESRD组，进一步验证了既往的发现。合并高血压或糖尿病的ESRD患者，由于长期血压或血糖控制欠佳，迷路动脉血管内皮细胞发生炎症损伤，进而导致动脉管壁受损，可逐渐发展为微血管病变，发生血管事件的风险增加，一旦迷路动脉血栓形成或发生栓塞，通往内耳的血流急剧减少甚至中断，常规的扩血管及改善微循环药物难以扩张已经发生微血管病变的血管，其他药物也难以通过血液循环到达内耳发挥治疗作用，内耳毛细胞的损伤不能得到及时有效地的修复[3, 14]，这也可能是伴ESRD的突聋患者听力损失较重且预后差的原因。

综上所述，突聋伴ESRD的患者听力损失往往较重且常伴有眩晕，听阈曲线以全聋型为主，听力预后较差。