胎盘边缘切口剖宫产术在前置胎盘伴胎盘植入中的治疗效果观察

彭红梅，许红雁，钟永红，胡彩华，宋清源，彭 晶

(汕头大学医学院附属粤北人民医院，广东 韶关 510026)

随着剖宫产率的增加，前置胎盘伴胎盘植入的发病率逐年上升[1-2]。胎盘植入是复杂的产科并发症之一，病情急、发展快，剖宫产手术难度大，如果处理不当，极易引发致命性的产后出血、子宫破裂、围产期子宫切除，严重威胁孕产妇围产期安全[3-4]。据相关报道，剖宫产术前通过对前置胎盘患者评估，在胎盘边缘随机确定切口位置，可有效避免术中的胎盘损伤，减少术中出血[5]。本研究通过回顾性分析粤北人民医院完成的56例前置胎盘伴胎盘植入患者的临床资料，比较胎盘边缘切口和子宫下段切口的剖宫产术的差异，探讨胎盘边缘切口在此类患者中的实际应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集粤北人民医院2018年1月至2019年12月收治的129例前置胎盘患者临床资料，筛选前置胎盘伴胎盘植入患者56例。按照剖宫产切口不同，将前置胎盘伴胎盘植入患者分为研究组(胎盘边缘切口组)和常规组(子宫下段切口组)。收集两组患者一般资料，包括孕妇年龄、孕周、孕次、产次、人工流产次数、是否试管、既往剖宫产次数、手术时长、住院天数、术前术后血红蛋白、住院费用、输血费用、围产儿结局等资料。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入排除标准

56例产妇诊断为前置胎盘，术前超声或MRI检查显示伴胎盘植入，结合术中胎盘植入进行评估[6]。排除标准：孕周28周以下、多胎、凝血功能障碍或合并其他影响出凝血功能的内外科合并症。患者及其家属同意参与本研究并签署知情同意书。

1.3 手术方法

1.3.1 研究组

剖宫产术前完善腹部超声行胎盘边缘定位，首先在宫颈内口水平设定一条与人体纵轴垂直的线(L线)，经L线的中点做一条垂直线(A线)，A线左右4cm各作一平行线(B线和C线)，前壁胎盘边缘在A、B、C线上的交叉点分别称为A、B、C点，连接A、B、C 3点，形成一条不同弧度、不同行走方向的弧形，该弧形切口即剖宫产术中子宫的切口。由于所取3点形成的弧线位于胎盘边缘，故将该切口称为胎盘边缘切口。确认切口后进行后续手术操作。进腹后，根据术前B超定位及术中探查结果，沿胎盘边缘切开子宫，皮钳钳夹子宫肌层边缘，暴露羊膜囊，分离羊膜囊，在术者左手示指及中指的指引下沿胎盘边缘向两侧剪开子宫切口长约9cm，破膜，娩出胎儿。胎儿娩出后立即于宫颈内口水平双侧阔韧带无血管区穿透阔韧带放置止血带并拉紧，然后行双侧子宫动脉上行支结扎以减少娩出胎盘后的子宫出血。胎盘娩出后常规行标准子宫B-Lynch缝合术。松开止血带，无明显出血则常规缝合切口。

1.3.2 常规组

常规选取子宫下段切口进行剖宫产手术操作，除切口选择不同，其余操作同研究组保持一致。

1.4 评价指标

对两组患者的以下指标进行比较：手术时长、术前血红蛋白、术后血红蛋白、术中出血量、术后24h出血量、住院时间、住院总费用、新生儿出生体重，以及子宫切除、膀胱损伤、术后发热、术后转ICU、新生儿窒息、新生儿转科发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

将56例前置胎盘伴胎盘植入患者分为常规组37例、研究组19例，两组在年龄、孕周、孕次、产次、人工流产次数、是否试管、既往剖宫产次数等一般情况的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。同时，通过术前、术中评估，两组胎盘植入情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者一般情况比较Table 1 Comparison of general information of the patients between the two

表2 两组患者胎盘植入分型比较[n(%)]Table 2 Comparison of placenta accrete classification between the two groups[n(%)]

2.2 术中及术后情况

2.2.1 术中情况

与常规组比较，研究组手术时长短，术中出血量低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者术前血红蛋白、子宫切除发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。常规组患者膀胱损伤2例，研究组患者膀胱损伤0例，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。对于膀胱损伤患者，术中及时行膀胱修补术。

表3 两组患者术中情况比较Table 3 Comparison of intraoperative conditions between the two

2.2.2 术后情况

与常规组比较，研究组患者术后24h出血量更低、术后发热患者更少，术后血红蛋白值更高，住院总费用更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，而两组患者术后转ICU发生率、住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。常规组有1例患者术后出血再次手术切除子宫，两组患者均未出现子宫感染、多系统器官功能衰竭等严重术后并发症。

表4 两组患者术后情况比较Table 4 Comparison of postoperative conditions between the two

2.3 围产儿结局

两组新生儿出生体重及新生儿窒息、转新生儿科发生率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组围产儿结局情况比较Table 5 Comparison of perinatal outcomes

3 讨论

3.1 本研究的意义

我国当前的剖宫产率已经达到54.47%[7]，部分省份剖宫产率甚至超过80%[8]。目前研究认为剖宫产次数过多，是前置胎盘合并胎盘植入的发生的一个高危因素[9]。近几十年研究发现胎盘植入发生率由20世纪70年代的1∶4 000，增长到近年的1∶533[9]，增长十分迅速，使得胎盘植入成为围产期切除子宫的最常见原因之一[10]。术中切除植入部位的胎盘时，非常容易损伤腹膜后及盆腔侧壁器官，如肠管、膀胱、输尿管，破坏相应的神经血管结构，容易引发术后大出血、稀释性凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血[11]，以及术后血栓栓塞、感染，多系统器官功能衰竭，甚至死亡[10,12]。目前，临床中对前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断，主要依赖彩色多普勒超声和磁共振成像检查[13]，其中彩色多普勒超声检查的敏感性及特异性较高，具有较高的预见性和安全性[6]。关于前置胎盘手术治疗的策略目前尚无统一标准。胎盘边缘切口剖宫产是近年发展的治疗前置胎盘瘢痕子宫的新型术式之一。胎盘边缘切口，又称阿氏切口，通过术前超声进行测量，并且在术中进一步确认其走行方向，从而避开胎盘，远离胎盘中央的脐带[14]。但目前缺乏在前置胎盘伴胎盘植入患者中关于胎盘边缘切口剖宫产术与子宫下段剖宫产术对比的相关研究。

3.2 胎盘边缘切口剖宫产术效果更佳

56例前置胎盘伴胎盘植入患者，其中采用子宫下段剖宫产术37例，胎盘边缘切口剖宫产术19例，两组在年龄、孕周、孕次、产次、人工流产次数、是否试管婴儿、剖宫产次数等一般情况的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。同时，参考文献将两组胎盘植入情况通过术前超声或者MRI结果[6]，结合术中情况进行评估，两者植入情况差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组具有可比性。对于前置胎盘伴胎盘植入患者，采用胎盘边缘切口剖宫产术可以有效缩短手术时长，减少术中、术后出血量和血红蛋白丢失，减少术后发热的发生，同时住院总费用更低。而在子宫切除、膀胱损伤、术后转ICU、住院时间方面的差异均无统计学意义(P>0.05)。患者出院后，继续随访半年，保留子宫的患者子宫恢复良好，未见宫腔粘连，未见明显泌尿系统异常。根据我们的病例资料，常规行子宫下段切口剖宫产的植入患者出现膀胱损伤2例并行膀胱修补术，而行胎盘边缘切口剖宫产术患者未出现膀胱损伤。提示我们：胎盘边缘切口剖宫产术在减少围术期失血方面，具有较大的优势。分析原因可能在于：胎盘边缘切口通过术前B超进行测量确定，手术时能有效避开胎盘及脐带，避免胎盘着床部位的子宫肌壁小动脉的损伤，从而减少损伤胎盘血窦导致的大出血，减少对子宫的损伤，保证了手术视野清晰，利于手术操作顺利完成，缩短手术时长，提高手术的成功率。而对于严重胎盘植入患者，采用胎盘边缘切口剖宫产术是否能减少膀胱损伤有待进一步探讨。

3.3 胎盘边缘切口剖宫产术未造成围产儿不良结局

两组新生儿出生体重、新生儿窒息、转新生儿科方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，提示对于前置胎盘伴胎盘植入的患者，采用随机胎盘边缘切口剖宫产术，不会造成对围产儿的不良结局。

综上所述，采用随机胎盘边缘切口剖宫产术对前置胎盘伴胎盘植入患者进行治疗时，可以有效降低患者术中出血量及术后出血量，减少住院费用。但由于本次研究为回顾性分析，同时样本量较少，术后随访时间较短，胎盘边缘切口剖宫产术的确切效果有待进一步的研究。