3D旋转DSA在前列腺动脉栓塞术中的应用价值分析

刘凯 李晋 蒋贝 袁生武 汤超 郭征昂 方机成 王倩倩 吕军

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）作为中老年男性人群的常见病和多发病，是中老年男性排尿障碍最为常见的原因[1]，给中老年男性生活质量带来了严重影响。目前，临床上对于BPH的治疗主要采取药物和手术治疗，其中，前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）是近年来BPH治疗的一种全新血管内介入微创治疗方法，具有创伤小、安全性好、疗效显著、并发症少等优点[2]，有研究指出[3]，PAE治疗的关键在于正确辨认前列腺动脉，以避免误栓，减少并发症的发生。但由于前列腺动脉起源变异大且较为扭曲、细小，同时，随着年龄增长，易发生硬化，这些都增加了该血管的辨识难度[4]，因此，如何准确辨认前列腺动脉对提高PAE术成功率具有重要意义。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前PAE术中识别前列腺动脉常用的方法，但常规的二维数字减影血管造影（2D-digital subtraction angiography，2D-DSA）对具体器官的血供不易区分，且对复杂血管结构及相互关系难以清楚显示，在一定程度上限制了其准确性[5-6]。随着新技术在临床的应用，3D旋转DSA已被应用于血管性疾病的诊断，有研究指出[7]，3D旋转DSA在脑部血管畸形诊疗中能够有效提高检查结果的清晰度。本研究将3D旋转DSA技术应用于前列腺动脉起源、分布、吻合支规律的观察，旨在探讨其在PAE术中的应用价值，以期为临床实践提供参考资料。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年8月至2020年6月在郑州大学第五附属医院介入科行PAE治疗的BPH患者，纳入标准：（1）经超声检查、直肠指诊及国际前列腺症状评 分（International prostate symptom score，IPSS）确诊为中重度BPH；（2）年龄＞ 50岁；（3）经过规范化药物治疗3个月，临床症状改善不明显；（4）既往未接受过前列腺手术治疗，未发现手术禁忌症。排除标准：（1）心肝肾等重要脏器严重功能障碍的患者；（2）合并有泌尿系统感染、神经源性膀胱、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维狭窄等疾病患者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均行知情同意。

二、方法

使用德国PHILIPS公司生产的Artis Zee Floor型数字减影血管造影X射线系统完成DSA。常规2D-DSA：患者取仰卧位，行局部麻醉后，按Seldinger操作技术对右侧股动脉穿刺，将5 F导管鞘置入，先使用5 F-PIG导管对腹主动脉末端进行造影，以明确双侧髂动脉和髂内动脉解剖特征，随后，使用5 F-Cobra导管对双侧髂内动脉进行造影，包括正位、同侧35°～45°斜位两个体位造影，以明确前列腺实质染色情况、前列腺动脉数量、开口位置以及有无特殊来源的供血动脉（见图1）。3D旋转DSA：在常规2D-DSA基础上，以正位血管图像为重点，通过对C型臂旋转完成图像采集，首次旋转获得蒙片，注射造影剂成像，再次旋转采集图片，随后，将采集的图片发送到三维工作站，完成前列腺动脉血管重建（见图2）。确定靶血管后，将2.2 F微导管导丝系统（恒瑞，江苏）置入靶血管，在透视条件下将100～300 μm的栓塞微球（恒瑞，江苏）缓慢注入，直至前列腺动脉分支无血流灌注，再次造影已明确栓塞效果。术后于透视条件下将导管去除，拔除血管鞘，对穿刺部位进行加压包扎。

图1 患者，男，48岁，常规2D-DSA造影

图2 患者，男，48岁，3D旋转DSA造影

三、评价指标

所有图片均由介入科2位具有高级职称的医师完成阅片，观察常规2D-DSA和3D旋转DSA成像中前列腺动脉数量、起源及与邻近动脉的吻合支。

四、统计学分析

使用SPSS 21.0软件完成统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用百分数表示，组间比较采用χ2检验，介入科2位医师阅片识别前列腺动脉的一致性评价采用Kappa检验（Kappa值＞ 0.70为好，0.41～0.70为中等，＜0.40为差），P＜0.05差异有统计学意义。

结 果

一、一般资料

共纳入73例BPH患者，年龄51～86岁，平均年龄（68.12±7.77）岁，病程9个月至8年，平均（3.40±1.94）年。术前评估：平均前列腺体积（81.01±5.25）cm3，平均最大尿流率（8.40±2.51）m/s，平均 IPSS 评分（24.67±6.01）分，平均排泄后残余尿量（97.20±10.98）mL，平均生活质量（QOL）评分（5.42±0.63）分。

二、前列腺动脉数量识别情况

73例BPH患者，髂内动脉146侧，其中，4侧由于扫描范围不足致使髂内动脉分支不能完全显示而予以剔除。介入科2位医师阅片识别前列腺动脉一致性的Kappa值为0.734。142侧髂内动脉，经常规2D-DSA和3D旋转DSA共准确识别前列腺动脉148支；其中，经3D旋转DSA准确识别前列腺动脉143支（96.62%，143/148），而经常规2D-DSA准确识别的为116支（78.38%，116/148），差异有统计学意义（χ2=22.517，P＜0.001）。

142侧髂内动脉和148支前列腺动脉中，有26侧（18.31%，26/142）髂内动脉发出的28支前列腺动脉（18.92%，28/148）仅经3D旋转DSA识别，有4侧（2.82%，4/142）的4支（2.70%，4/148）仅经常规2D-DSA识别，差异有统计学意义（χ2=20.182，P＜0.001）。经常规2D-DSA识别而被3D旋转DSA排除的前列腺动脉为6支（4.92%，6/122）。

三、前列腺动脉起源识别情况

133侧（91.10%，133/146）髂内动脉发出的138支前列腺动脉起源部位经常规2D-DSA和3D旋转DSA均可明确，9侧（6.16%，9/146）髂内动脉发出的10支前列腺动脉仅经3D旋转DSA准确识别其起源（见图3）。

图3 同一患者同一前列腺动脉2D图像与3D图像对比（在2D图像上前列腺动脉无法判断开口位置，而在3D图像上可以清晰观察到前列腺动脉起自臀阴干）

四、前列腺动脉与邻近动脉存在吻合支的识别情况

经3D旋转DSA准确识别的前列腺动脉与邻近动脉存在吻合支的为57支（39.86%，57/143），高于常规2D-DSA的32支（27.59%，32/116），差异有统计学意义（χ2=4.278，P=0.039）。

五、前列腺动脉最佳投射角度识别情况

经对3D旋转DSA图像分析，143支前列腺动脉最佳投射角度（患者身体向同侧倾斜）为20°～45°。35例（47.95%）BPH患者70支（48.95%，70/143）前列腺动脉双侧投射角度对称；61（42.66%，61/143）支前列腺动脉患者身体向同侧倾斜31°～35°投射角度最佳，26°～30°次之，为38支（26.57%，38/143）；41°～45°比例最低，为11支（7.69%，11/143）。PAE术中均参照3D旋转DSA图像显示的前列腺动脉最佳投射角度设置微导管角度，首次造影前列腺动脉即可较清晰地显示。

讨 论

近年来，PAE用于治疗BPH的临床效果越来越得到临床认可[8-10]，但由于前列腺动脉复杂的解剖结构，一方面增加了PAE操作难度，另一方面增加了误栓而带来的并发症风险[11]。因此，准确识别前列腺动脉数量、位置及与其他动脉的吻合关系，对提高PAE治疗效果、减少并发症发生具有重要意义。DSA是目前常用的识别前列腺动脉的有效检查方法，但由于BPH患者中老年人居多，前列腺动脉常发生硬化畸形，管径较为细小，且与周围血管位置交纵复杂[12]，从而导致常规2D-DSA易出现假阴性，增加了前列腺动脉识别困难。本研究中，73例BPH患者143支前列腺动脉，而经常规2D-DSA准确识别的为116支（78.38%），与陶瑞瑞等[3]报道的80.8%相当，说明常规2D-DSA在准确识别前列腺动脉时易出现漏诊情况。

3D旋转DSA是在2D-DSA图像基础上，利用球管旋转及三维重建技术，制作出三维空间立体形态的血管影像，可以提供更多的血管细节方面的信息，以便医师全方位了解靶血管及其与相关组织间关系[13]。3D旋转DSA已被成功应用于脑动脉瘤的诊断，该技术能够清晰显示瘤体位置、体积和血管情况，提高了介入治疗的精准度，提高了治疗成功率，避免出现不必要的并发症，防止误栓，对改善患者预后具有重要意义[14]。本研究结果显示，经3D旋转DSA准确识别前列腺动脉143支（96.62%），显著高于经常规2D-DSA准确识别的116支（78.38%），说明相比于常规2D-DSA，3D旋转DSA可有效提高识别前列腺动脉的效率，诊断效力更高。同时，本研究中，常规2D-DSA识别而被3D旋转DSA排除的前列腺动脉为6支，从而有效避免了由于误栓而导致的严重并发症。有研究指出[15]，精准解剖前列腺动脉是术中减少阴茎精囊腺、膀胱、直肠供应血管误栓的关键。本研究结果显示，经3D旋转DSA准确识别的143支前列腺动脉的起源部位均可明确，9侧（6.16%，9/146）髂内动脉发出的10支前列腺动脉仅经3D旋转DSA准确识别其起源，同时，识别前列腺动脉与邻近动脉存在吻合支的比率明显高于常规2D-DSA（39.86% vs 27.59%），且前列腺最佳投射角度可用于指导PAE过程，这些结果说明相比于常规2D-DSA，3D旋转DSA可以更好地了解前列腺动脉的解剖位置以及与邻近动脉的吻合情况，从而有效避免了误栓带来的并发症的发生。

综上所述，3D旋转DSA应用于PAE术中，可更为清楚地识别前列腺动脉数量、起源及其复杂的解剖结构，从而对提高栓塞效果具有重要意义。但鉴于本研究是单中心、小样本量的研究，且对患者治疗后远期效果未能分析，本研究结论仍需开展多中心、大样本的队列研究予以证实。