基于医养结合理念的延伸服务对冠心病患者不良心理状态及遵医行为的干预作用

武曼曼 朱晖 李聪

河南省人民医院郑州大学人民医院 450000

近年来，我国冠心病人数不断增加，缺血性心脏病发病率较高，而60岁以上人群占27.8%〔1〕。2017年8月中国心脏大会高润霖院士指出，心血管疾病死亡占主要疾病死因首位，已成为威胁我国居民健康“头号杀手”〔2〕。而如何应对日益庞大的冠心病治疗和护理需求，成为医疗机构、疗养机构、相关部门需重视和迫切解决问题。目前，在冠心病患者治疗中，医养结合理念和延伸性护理服务得到越来越多学者支持，属于缓解冠心病疗养的一种新途径，已成为各界探索冠心病治疗模式的重要方向之一〔3〕。本研究对冠心病患者实施基于医养结合理念的延伸服务，分析其对患者不良心理状态及遵医行为的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年4月河南省人民医院收治的冠心病患者300例，根据入院顺序排序，奇数纳入对照组，偶数纳入观察组，每组150例。纳入标准：①符合冠心病相关诊断标准〔4〕，通过临床症状，结合心电图、心动图等影像学辅助检查诊断为冠心病；②思维正常，具备一定理解能力，能进行有效沟通，并可独立或在他人协助下完成问卷评估；③均为市区内居民，可随时接受随访；④听力、视力及语言功能正常，可正常交流沟通。排除标准：①入院后行介入治疗入住ICU治疗者；②心功能分级Ⅳ级的心功能不全者；③严重心律失常者；④合并其他系统严重疾病者；⑤伴发精神或神经类疾病者；⑥恶性肿瘤或严重感染者；⑦伴全身系统或免疫系统疾病者。伦理原则：①在知情同意基础上签订知情同意书；②对涉及患者个人安全和隐私问题遵循完全保密原则。两组性别、年龄、病程、心功能、疾病类型、合并症、文化水平、家庭月收入、医疗费用、工作性质、性格特征等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1对照组 予以常规护理干预，住院期间护理人员对患者进行健康教育、用药指导、常规心理疏导；定期对患者进行巡查，记录并上报患者相关体征、疾病病情信息；出院前叮嘱患者严格遵循医嘱进行家庭治疗及自我护理，并进行饮食及运动指导，予以定期随访。

1.2.2观察组 对照组基础上实施基于医养结合理念的延伸服务，具体如下：(1)成立基于医养结合理念的延伸服务小组，组员包括冠心病医师1名、护理管理专家1名、心理咨询师1名、医务社会工作者1名、冠心病专科护士1名、养老护理员若干名，其中护理管理专家担任小组组长；小组成员针对冠心病患者出院后病情康复阶段护理问题进行讨论，制定出院后护理评估表，内容包括个人基本资料、康复目标、护理安全危险因素、疾病转归、心理状态等；基于护理评估资料，小组成员通过发挥各专业特长，于循证基础上，结合患者及其家属、社区医疗机构、养老机构在冠心病康复上的难点问题进行讨论，最终提出基于医养结合理念的延伸服务方案；同时收集、分析的患者具体情况，掌握患者复诊率、遵医行为、心理状态、居家或在养老机构内生活质量等，评价延伸服务方案有效性，并据此调整下一步实施方案；(2)延伸服务方案的实施：①第一阶段(出院后1个月内)，由冠心病专科护士于患者出院后3 d、7 d内进行电话回访，20～30 min/次，出院后第30天，由冠心病专科医师及专科护士进行咨询、上门随访1次，对患者进行饮食、运动、用药、睡眠的健康宣教，同时结合针对性心理疏导，具体包括：为患者营造舒适、温馨、整洁的医养环境，帮助患者制定适合冠心病患者的合理作息时间表，保证充足睡眠，了解患者身体状况，观察生命体征变化，并掌握其日常生活行为；疾病相关知识宣教，根据冠心病患者文化程度、学习能力等制定针对性宣教方式，使患者充分认识到冠心病危险因素、并发症，强化其对冠心病的认知程度，激发患者主动性与积极性，促使患者自觉采取有益于疾病的康复行为；用药指导，详细向患者及其家属、养老护理员讲述用药目的、作用、注意事项及药物正确保存方法，并告知患者服药依从性的重要性，强调不可擅自调整药物用量；饮食指导，指导患者保持低盐、低糖饮食，增加蔬菜、水果摄入，注意严格把控摄入蛋白质的量，控制胆固醇、脂肪摄入，控制肥胖；运动指导，根据患者康复情况，指导患者进行轻度有氧运动，如慢跑、散步、打太极拳等，并指导患者进行步态训练、平衡感训练及关节活动训练等，避免发生坠床、跌倒；心理疏导，与患者建立良好沟通关系，了解其心理状况，并进行针对性疏导，告知患者缓解负性情绪方法；指导家属鼓励、支持患者，建立良好家庭氛围，使患者感受到家庭温暖。②第二阶段(出院后2～3个月)，患者出院后每个月由冠心病专科护士进行电话随访1次，20～30 min/次，询问、了解患者第一阶段出现问题，随访中及时详细解答患者及其家属、护理员疑问，同时关注患者服药依从性、饮食、睡眠、运动及心理、情绪等，重点关注患者心理问题，及时予以疏导，如对于病情复发、悲观情绪患者，专科护士予以针对性心理疏导，讲述同类疾病成功案例，帮助患者树立战胜疾病信心；对于因经济困难引起的焦虑者，主动与患者及其家属沟通，通过医务社会工作者提供经济与社会支持；对于因病情引起抑郁者，请心理咨询师为其进行心理治疗。③第三阶段(出院后4～12个月)，每个月由冠心病专科护士进行电话随访1次，20～30 min/次，对患者前两个阶段出现的问题进行跟踪随访与护理记录，安排患者于出院后6个月、12个月进行健康体检；根据患者及其家属、社区医疗机构、养老机构等需求，延伸服务小组组员于预定日期到社区或养老机构进行护理知识培训或冠心病健康培训，培训内容包括综合评估冠心病患者护理知识、冠心病患者日常生活护理技能、跌倒与坠床的预防措施、常用急救技术操作方法、冠心病症状、治疗、护理与康复知识等；同时，延伸服务小组与患者所在家庭、社区、养老机构共同为冠心病患者提供舒适、安全、有效、科学的人文关怀护理服务，对患者及其家庭、社区医疗机构、养老机构执行较好的言语鼓励，增强患者冠心病治愈信心及治疗依从性；对于执行效果不好的患者，耐心与患者及其家庭成员、养老护理员共同分析存在问题，制定适合具体措施及希望执行达到目标，调整延伸服务方案。

1.3 观察指标

①观察两组干预前后不良心理状态，采用激惹、抑郁和焦虑自评量表(IDA)〔5〕评估，量表包含焦虑、抑郁、内、外向性激惹4个因素，共18个项目，每个题目包含一个症状，4级评分法，其中焦虑5项，抑郁5项，激惹外显表现、内心体验各4项，评分越高不良心理状态越严重；各量表重测相关系数0.488～0.761，一致性Cronbach α系数为0.419～0.769。②干预前后调查两组遵医行为状态，专家指导基础上自行设计调查问卷，涉及健康行为、服药、定期检查、合理饮食、运动治疗五项内容，每项由4个问题组成，三级评分法，即从不(1分)、偶尔(2分)、经常(3分)，分值越高提示遵医项越多，遵医程度越好；一致性Cronbach α系数0.728，具有较好内部一致性。③干预前后两组个人健康行为能力变化，采用健康行为能力量表(SRAHP)〔6〕评估，量表包括心理安适、营养、健康责任、运动4个维度，共28个条目，Likert 4级计分法，根据自评时个人对健康行为能力掌握程度，分为几乎完全没有把握(0分)、有一点把握(1分)、有中等把握(2分)、有较大把握(3分)和有绝对把握(4分)，评分越高健康行为自我效能越好；总量表Cronbach α系数0.95。④两组干预前后心功能分级变化，美国纽约心脏病学会(NYHA)将心功能分为4级：I级(患有心脏病，但活动量不受限，一般活动不会引起心悸、疲乏、呼吸困难或心绞痛)、Ⅱ级(体力活动受轻度限制，休息时无自觉症状，但一般活动可能出现心悸、疲乏、呼吸困难或心绞痛)、Ⅲ级(体力活动明显受限，平时一般活动会引起上述症状)、Ⅳ级(无法从事任何体力活动，休息状态下也会出现心衰症状，且体力活动后加重)。⑤两组干预前后生活质量变化，采用西雅图心绞痛问卷(SAQ)〔7〕测评，该量表适用于评估冠心病患者生存质量和特定技能状态的自评量表，包括心绞痛稳定状态(AS)、躯体活动受限程度(PL)、心绞痛发作情况(AF)、疾病认识程度(DP)、治疗满意程度(TS)5项内容，共19个条目，分值越高提示生活质量和机体功能状态越好，Cronbach α系数为0.709，内容效度为0.918。⑥两组护理满意度，纽卡斯尔护理服务满意度量表(NSNS)〔8〕评估，共19个条目，5级评分法，评分范围19～95分，分为非常满意(95分)、满意(76～94分)、一般(57～75分)、不满意(38～56分)、非常不满意(19～37分)，总满意度=(非常满意+满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不良心理状态比较

干预前两组不良心理状态相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组抑郁、焦虑、内向性激惹、外向性激惹评分较干预前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 两组遵医行为比较

干预前两组遵医行为相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组坚持服药、定期复查、健康行为、合理饮食、运动治疗评分较干预前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3 两组健康护理能力比较

干预前两组健康护理能力对比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组营养、心理安适、运动、健康责任评分较干预前升高，且观察组较对照组高(P<0.05)，见表4。

2.4 两组心功能分级比较

干预前两组心功能相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组心功能优于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组心功能分级比较〔n(%)〕

2.5 两组生活质量比较

干预前两组生活质量相比差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组生活质量评分较干预前升高，且观察组较对照组高(P<0.05)，见表6。

2.6 两组护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 两组护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

近年来，我国心血管疾病人数呈逐年上升趋势，目前每年死于心血管疾病患者人数达200～300万，已成为我国居民第一死亡原因，死亡率高于法国、日本、瑞士、比利时等〔9-10〕。中国卫生组织呼吁，加强心血管疾病管控，加大卫生服务力度，纠正不良心理状态，杜绝麻痹思想，从源头改变行为危险因素，全面提升公民身体素质与生活质量水平〔11-12〕。

心理学上认为，个体不能适应所处环境，难以完整、准确地与外界进行定向应答或完全失去定向应答能力时所呈现的心理状态，称之为不良心理状态〔13-14〕。有研究显示，焦虑、抑郁等不良心理状态是心血管疾病危险因素，伴不良心理的冠心病患者炎性反应明显，血小板活化水平高，直接影响病情转归和预后〔15〕。近年来，多数专家学者认为，社会心理因素在冠心病发生、进展、康复及预后等环节中扮演重要角色，而冠心病合并心理问题的患者普遍存在依从性不足、遵医意识低下现象，症状发作频率及持续时间明显增加，不利于康复和预后，影响生活品质〔16-18〕。曾彩虹〔19〕研究认为，康复过程中给予冠心病心力衰竭患者延续性护理干预，能纠正患者不良情绪和心理状态，提升自我健康关注行为，进而改善病情，提高生活质量。医养结合是推动医养融合发展，探索养老机构和医疗机构合作的新型理念，以护理需求为导向，医养结合，以养为主，健康疗养，整合医院与疗养机构优质资源，推出慢病调理、健康管理、修身养性、运动康复、营养膳食为一体的个性化疗养模式，本研究以此为理念展开为期1年的延伸护理服务，并以时间为节点完成各项护理流程，首先第一阶段，出院初期，侧重健康宣教，加强疾病认知和危险因素重视度，注重饮食、用药、运动、心理等方面指导，为后续提升个人健康管理能力奠定基础；第二阶段，加强心理疏导，并通过定期电话随访强化遵医意识，督导健康行为完成度；第三阶段，深入家庭、社区、养老机构，再次强化心理疏导，协助患者树立治疗信心，提升治疗依从性，护理工作中心理疏导贯穿始终，并注重强化患者遵医意识，加强个人健康行为指导，结果发现，基于医养结合理念的延伸服务在冠心病患者护理工作中表现出优异成效，在改善患者不良心理状态、加强遵医行为、提升个人健康行为能力方面尤为突出。

心情抑郁、不健康饮食、久坐不动、不合理用药是冠心病重要危险因素，易刺激心脏组织，增加心脏负担，造成心功能低下，影响机体健康，限制活动范围，严重者无法正常生活，需长期卧床休养，严重影响生活质量，诱发不良心理，形成恶性循环〔20-21〕。基于医养结合理念的延伸服务以医养融合为主导，注重患者医养环境优质化，并加强健康行为指导，如合理饮食、健康运动、科学用药等，配合长期监督指导，可规避心血管危险因素，做到健康养疗，有助于改善心功能，提升健康生活水平。

综上所述，在冠心病患者护理工作中，基于医养结合理念的延伸服务针对不同阶段展开相应护理工作，通过纠正不良心理，强化患者遵医意识，提升个人健康行为能力，进而改善患者心功能、提升生活质量，增加患者对护理工作满意度。

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