基于ERAS理念的静脉血栓栓塞症预防方案在下肢骨折患者中的应用

刘竹

吐鲁番市人民医院 838000

随着交通行业、建筑行业的快速发展与日新月异的老龄化趋势，创伤所引发下肢骨折患者的数量逐渐增加，而患肢创伤与手术治疗应激双重因素导致肢体血液高凝、血流瘀滞与血管内皮损伤，极易引发深静脉血栓栓塞症〔1〕。静脉血栓栓塞症(VTE)会阻断下肢静脉血液回流，加重患肢的疼痛与肿胀感影响肢体功能训练的开展及患肢的愈合，严重影响患者的康复进程，增加住院期间的死亡风险(栓子脱落流入心脏引发肺栓塞甚至死亡)与住院费用〔2-3〕。有关研究显示〔4〕，加速康复外科(ERAS)理念应用于骨科患者护理中，可显著优化其围手术期管理，加快其康复进程。本研究旨在探讨基于ERAS理念的VTE预防方案在下肢骨折患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月至2020年1月吐鲁番市人民医院收治的下肢骨折患者116例，采用档案抽签法将其分为研究组和参照组，各58例。研究组男38例，女20例；年龄20～80岁，平均(57.58±6.56)岁；骨折类型：股骨颈骨折22例，股骨干骨折16例，胫腓骨骨折20例；不良习惯：抽烟28例，饮酒12例。参照组男37例，女21例；年龄20～80岁，平均(57.57±6.58)岁；骨折类型：股骨颈骨折23例，股骨干骨折15例，胫腓骨骨折20例；不良习惯：抽烟27例，饮酒13例。两组患者性别、年龄、疾病类型、不良习惯等基本资料比较无明显差异(P>0.05)，可进行对比。纳入标准：①确诊为下肢骨折患者；②首次骨折手术治疗；③无血小板、抗凝药物服用史者；④家长知情并签订知情同意书。排除标准：①具有骨折既往史者；②合并有严重肝肾器官衰竭者；③存在语言沟通及理解能力障碍者；④静脉血栓史者；⑤不配合研究者。

1.2 方法

参照组患者给予常规护理干预：(1)健康宣教：通过视频、宣传栏对骨折护理相关知识进行讲解，护理人员进行现场操作指导患者正确进行护理；(2)心理护理：对出现焦虑、抑郁的患者进行心理疏导，每天定期给患者播放轻音乐调节心情；(3)VTE预防：①药物控制：入院当天护士利用Caprini风险评估模型评估患者VTE与出血风险，入院至术前12 h，遵医嘱给予其皮下注射低分子肝素20 mg。②基础护理：患侧肢体高于心脏，时刻关注下肢皮肤颜色、温度、水肿、肌肉有无深压痛，测量肢体周径，依据患肢特点给予弹力袜或间歇充气加压装置(IPCD)，穿刺时注意避免同一静脉反复穿刺与患肢建立静脉通道〔5〕。③肢体按摩：入院至手术利用肢体气压泵进行足底按摩，观察其肢体皮肤是否有红肿、疼痛等异常反应；定期给患肢伤口周边的肌肉以远心端至近心端按摩，注意手法轻柔；足底与肌肉按摩期间倾听患者的感受，早晚各1次，1.5 h/次，从入院直至出院。④功能锻炼指导：指导患者进行深呼吸、四头肌伸缩运动、踝泵运动训练、受伤肢体肌肉收缩、被固定的骨折周围组织被动运动、主动运动等〔6〕。(4)出院管理：待患者符合出院标准后，对患者及家属进行用药、康复训练、饮食习惯等进行指导，建议有条件的患者进入专业的康复指导中心或社区医院继续康复治疗，电话随访患者康复情况并提醒其按时复查。研究组在常规护理的基础上实施基于ERAS理念的静脉血栓栓塞症预防方案干预，具有措施如下。

1.2.1成立方案干预组 由骨科专家1名(本科学位且从事5年以上骨科工作)，骨科医师1名，麻醉师1名，骨科护士长1名，护士6名组成干预小组，专家、医师、麻醉师及护士长主要负责方案构建及修订，护士方案实施，实施前进行需进行方案相关知识培训。

1.2.2方案构建 方案构建相关组员以询证医学为依据，确定预防方案框架(查阅国内外相关VTE、ERAS指南与专家共识，以 GRADE 证据等级评价方法将推荐级别高的证据)，回顾系统综述、Meta分析等相关VTE及ERAS文献，确定下预防方案的基本内容，初步确定下肢骨折患者静脉血栓栓塞症预防方案〔7-8〕。骨科专家利用德尔菲法将初步方案以函件的形式发给涉及VTE预防、创伤骨科、康复科、管理等领域的6位权威性的医疗及护理专家征询，骨科专家基于各专家意见进行修改，再次以德尔菲法修改二次方案，最终确定基于ERAS理念的静脉血栓栓塞症预防方案。

1.2.3方案实施 具体流程见表1。

表1 基于ERAS理念的静脉血栓栓塞症预防方案实施

1.3 观察指标

①D-二聚体指标〔9〕反映两组患者的凝血状态，比较两组患者干预前后的血浆D-二聚体水平情况，D-二聚体值越高静脉血栓栓塞症发生风险越高。②采用直腿伸踝试验(Homans征)〔10〕与压迫腓肠试验(Neuhof征)〔11〕检查两组患者的下肢体恢复情况，比较两组患者的Homans征阳性率与Neuhof征的阳性率，阳性率越低代表VTE风险越小。③采用VTE发生检查量表，该量表包括血液畅通、深静脉血栓、肺栓塞3个指标，通过观察指标值比较两组患者的VTE总发生率，发生率=(深静脉血栓例数+肺栓塞例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的凝血情况比较

干预后研究组患者的D-二聚体值显著低于参照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的D-二聚体水平比较

2.2 两组患者干预后的Homans征与Neuhof征阳性情况比较

研究组患者的Homans征阳性率、Neuhof征阳性率均显著低于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预后的Homans征与Neuhof征阳性情况比较〔n(%)〕

2.3 两组患者干预后的VTE发生情况比较

研究组患者的VTE发生率显著低于参照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后的VTE发生情况比较(分，

3 讨论

VTE是血液高凝状态或瘀滞、血管损伤等多重因素致静脉腔内血液凝结成血凝块，使血管部分或完全阻塞，严重者可致死亡〔12〕。下肢骨折患者属VTE的高危人群，其血管、组织受到损伤后会引发机体释放大量炎性介质、凝血因子，促使机体处于高凝状态，同时患肢需制动导致长时间压迫下肢静脉与肌肉功能障碍，下肢血流速度减缓与回流受阻引发肢体血液瘀滞，从而促使机体VTE发生的风险显著提升，需要建立完善、高效的干预方案是预防下肢骨折患者的VTE形成〔13-14〕。基于ERAS理念的VTE预防方案是以VTE预防基本内容为基础，加速外科康复理念为导向，通过基础护理、药物治疗、肢体按摩等结合围术期ERAS理念等一系列优化预防措施，实现全面预防VTE形成的目标〔15〕。有关研究显示〔16〕，ERAS理念应用于宫颈癌根治术患者护理中，可显著缩短其围术期禁食时间，加快其机体功能恢复进程，减少并发症发生情况。有关研究显示〔17〕，VTE预防方案应用于烧伤患者护理中，可显著降低其住院期间VTE发生率，改善其组织器官出血情况，提高其植皮成活率，缩短其供区创面完全愈合时间。

本研究将基于ERAS理念的VTE预防方案应用于下肢骨折患者护理中，其结果显示，实施基于ERAS理念的VTE预防方案干预后，研究组患者的D-二聚体值显著低于参照组；研究组患者的Homans征阳性率、Neuhof征阳性率均显著低于参照组；研究组患者的QOL评分显著高于对照组，研究组患者的VAS评分显著低于对照组。究其原因：基于ERAS理念的VTE预防方案护理中，术前干预通过健康宣教提高患者疾病的认知度与疾病的自我管理能力，设定预防及出院期望给患者建立康复的信念，患者在护理过程中产生自我效能，促使其更加积极参与及配合康复治疗。术前预见性VTE预防通过评估患者的VTE风险情况给予早期药物预防、基础护理、早期功能锻炼，减缓患者的疼痛，改善凝血状态。术中低体温症护理及VTE预防可有效控制患者的VTE发生情况。术后早期进食、限制营养液等加快患者机体胃肠功能恢复，减少手术身心应激创伤；术后疼痛控制下进行早期功能锻炼，依据患者的肢体活动能力，循序渐进地进行踝泵运动、股骨被动运动、髋关节运动、坐位及站立运动、行走及下楼梯等运动，从而降低术后Homans征与Neuhof征阳性反应例数，加快机体血液循环，增强肢体免疫力，从而改善下肢凝血状态，降低肢体VTE形成风险，改善患肢康复结局。

综上所述，基于ERAS理念的VTE预防方案应用于下肢骨折患者的护理中，可显著改善患者的凝血状态，降低患者的Homans征与Neuhof征阳性率，对减少VTE风险具有较高的应用价值，值得临床推广。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突