胸外科围术期镇痛效果及术后慢性疼痛相关影响因素

纪霞 曹秀真 李政玲

1德州市人民医院手术室 253014；2泰安市中心医院肛肠外科 271000；3滕州市中心人民医院手术室 277500

术后慢性疼痛是指排除其他原因，尤其是术前某种病因导致的疼痛，术后持续至少两个月的一种新发疼痛，其发生率达60%，其中有超过20%的患者伴有严重疼痛〔1-2〕。有研究指出，术后慢性疼痛常见于胸外科、乳腺及截肢等手术中，其中在胸外科手术中发生率最高可达80%〔3-4〕。而近年来，受生存环境恶化及吸烟率高居不下等因素影响，肺癌成为危害我国居民生命健康安全的首要威胁〔5〕。在肺癌的治疗方面，以手术为主，辅以放化疗法、免疫治疗及靶向治疗等的综合治疗方案仍是主要治疗方式〔6〕，同时随着微创手术、优化围术期护理及术后多模式镇痛方案等加速康复外科理念的广泛应用，患者的治疗及预后得到极大改善，但疼痛仍是困扰患者及医护人员的重要问题之一〔7〕。相关研究指出，术后出现急性疼痛的患者中有超过一半的比例转化为术后慢性疼痛，给患者的生活质量造成严重影响〔3〕。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年5月至2019年6月德州市人民医院胸外科收治的50例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②行胸腔镜下单叶(或双叶)肺叶切除术，且由同一团队完成相关手术治疗、手术麻醉及术后镇痛；③术前肿瘤未发生远处转移；④能理解调查问卷内容，具备良好沟通交流能力；⑤自愿参与本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性患者；②术前接受过放化疗或其他抗肿瘤治疗的患者；③术后伴有出血或严重并发症需再次手术的患者；④伴有精神科疾病或长期服用精神病药物的患者；⑤研究过程中依从性较差，无法严格执行用药医嘱的患者。

1.2 研究方法

1.2.1术后镇痛方式 方案1：PCIA+丁丙诺啡透皮贴+氟比洛芬酯注射液；方案2：PCIA+氟比洛芬酯注射液；方案3：丁丙诺啡透皮贴+氟比洛芬酯注射液。

1.2.2术后慢性疼痛 术后慢性疼痛的定义：①排队其他原因，尤其是术前某种病因引起的疼痛；②术后持续至少2个月的新发疼痛。

1.2.3基本资料调查 通过查阅相关文献内容自行设计基本资料调查问卷对研究对象的基本资料进行收集，基本资料中，包括：性别、年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、胸腔引流时间及术后镇痛方式等。

1.2.4视觉模拟评分法(VAS)疼痛评分标准〔8〕患者根据自身疼痛状况在0～10共11个数字中选取一个数来代表疼痛程度，总分范围0～10分，其中0分代表无疼痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表尚中度疼痛，≥7分代表重度疼痛。

1.2.5分析方法 依据相关定义将发生术后慢性疼痛的患者作为研究组，未发生术后慢性疼痛的患者作为对照组。通过单因素方差分析影响胸外科手术患者发生术后慢性疼痛的相关危险因素，通过多因素Logistic回归分析影响患者发生术后慢性疼痛的独立危险因素。

1.3 统计学方法

选用SPSS 22.0软件对相关数据进行统计分析，计数资料行独立样本χ2检验。对影响胸外科手术患者发生术后慢性疼痛的相关危险因素进行单因素分析，对单因素分析中(P<0.05)的相关影响因素进行多元线性回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胸外科围术期镇痛效果

患者术后6 h疼痛平均评分(2.58±0.73)分，术后1 d疼痛平均评分为(3.42±1.05)分，术后2 d疼痛平均评分为(2.86±0.69)分，术后3 d疼痛平均评分为(2.37±0.85)分；50例患者中，共有11例(22%)患者出现不同程度的术后慢性疼痛，未出现术后慢性疼痛的患者共有39例(78%)。

2.2 胸外科手术患者发生术后慢性疼痛的单因素分析

性别、年龄、高血压、胸腔引流时间及镇痛方式是影响其发生术后慢性疼痛的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 胸外科手术患者发生术后慢性疼痛的单因素分析(n)

2.3 胸外科手术患者发生术后慢性疼痛的多因素分析

将胸外科手术患者是否发生术后慢性疼痛作为因变量，将相关危险因素作为自变量进行多因素分析，赋值情况见表2；性别、胸腔引流时间及镇痛方式是影响急诊重症患者发生谵妄的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 影响因素赋值

表3 影响胸外科手术患者发生术后慢性疼痛的多因素分析

3 讨论

目前，肺癌发病率及致死率仍位居首位，在癌症死亡人数中占比高达20%〔9〕，而在我国，肺癌的发病呈现年轻化及女性化的趋势〔10〕。随着医疗技术的不断发展，以手术为主的综合治疗成为肺癌的首选治疗方案，其中胸腔镜手术正在逐渐取代传统开胸手术。相关研究指出，胸腔镜手术能明显减轻患者的术后疼痛，术后并发症及住院时间也随之降低，但受手术切口、胸廓扩张及胸腔引流等因素影响，仍有超过60%的患者术后存在疼痛症状〔11-12〕。性别、胸腔引流时间及镇痛方式是影响急诊重症患者发生谵妄的独立危险因素。

性激素对疼痛具有一定调节作用，其中睾酮对慢性疼痛具有拮抗作用〔13〕。本研究结果也证实这一观点，即女性患者术后慢性疼痛的发生率明显更高，究其原因为男性内源性睾酮水平要高于女性〔14〕，因而其慢性疼痛发生率显著低于女性。另有研究指出，年龄及高血压也是术后慢性疼痛的危险因素，本研究结果也证实，年龄及高血压是影响患者发生术后慢性疼痛的相关因素，但多因素分析结果显示其并不具有统计学意义〔15〕。

肋间神经的损伤是胸外科手术发生术后慢性疼痛的主要原因〔16〕。本研究结果显示，术后胸腔引流时间≥4 d的患者术后慢性疼痛的发生概率明显更高，究其原因为随着胸腔引流时间的延长，对患者肋间神经的损伤也随之加重，长时间的胸腔引流会延长患者术后急性疼痛的持续时间〔17〕，从而导致术后慢性疼痛的发生，同时随着患者术后进行肢体活动、主动咳嗽等行为，也会进一步导致其肋间神经的损伤，进而影响慢性疼痛的发生。

术后镇痛管理与术后慢性疼痛的发生密切相关〔18〕。本研究结果显示，采用多模式镇痛方案的患者术后慢性疼痛的发生概率明显更低，究其原因为术后急性疼痛会影响术后慢性疼痛的发生，若患者的急性疼痛得不到有效缓解，一定程度上会导致术后慢性疼痛的发生；而丁丙诺啡是一种人工合成的阿片受体部分激动剂，其与阿片受体的亲和力高，且解离速率慢，具有强效而持久的镇痛效果〔19〕,因而术后联合应用丁丙诺啡可有效控制患者的急性疼痛。

综上所述，术后慢性疼痛是胸外科手术的常见并发症，本研究选取的50例胸外科手术患者中共有11例患者出现不同程度的术后慢性疼痛，占22%；性别、胸腔引流时间及镇痛方式是影响急诊重症患者发生谵妄的独立危险因素。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突