以护士为主体的多学科合作疼痛管理在肺癌胸腔镜手术患者的应用

梁慧 ，于明燕 ，李东燕 ，方志勇 ，王秀平

1.滨州市中心医院消毒供应室，山东滨州 251700；2.滨州职业学院医学技术学院，山东滨州 251700；3.滨州市中心医院麻醉科，山东滨州 251700；4.滨州市中心医院心胸外科，山东滨州 251700；5.滨州市中心医院重症医学科，山东滨州 251700

肺癌是频发性的恶性肿瘤，其症状复杂，临床多采取肺癌胸腔镜手术（VATS）术式，该术式的创伤性较小，且多伴有疼痛感。 疼痛的诱因是深呼吸、翻身亦或是咳嗽等，容易出现肺不张等并发症。 加之术后患者可能伴焦虑亦或是恐惧心理，会增加应激反应，切口感染等概率增加[1]。 且疼痛会造成排尿困难等反应，不利于术后康复，预后不佳。 疼痛管理是VATS 术式的有效镇痛模式， 将护士作为主体执行多学科合作能够整合各科室资源，实现护理服务的全面性与专业性。 有学者提出，护士与患者的频繁性接触更利于镇痛管理的高效率展开， 但是要求具备镇痛管理能力， 具备高超的沟通能力。为此，该研究选取2018 年10 月—2020 年5 月间来该院治疗的75 例肺癌VATS 患者， 用于分析以上镇痛护理的实用性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取的75 例肺癌VATS 患者经痰细胞学检验后显示阳性率超50%~70%；病情处于Ⅰ期与Ⅱ期；符合VATS 指征；年龄＞18 岁；对研究全程已知情并签署同意书。 排除其他系统病症；合并心肝肾等疾病；术后拒绝自控镇痛； 因手术操作诱发并发症； 于重症监护室治疗； 合并视听与精神障碍。 所有患者均对研究内容知情；且研究经伦理委员会审核后准许开展。 根据随机法分组后，A 组计 39 例，男:女=21:18；年龄 32~78 岁，平均年龄（55.75±5.76）岁；病程 10~24 个月，平均（17.95±5.76）个月。 B 组 36 例，男:女=22:14；年龄 30~79 岁，平均年龄（55.80±5.64）岁；病程 11~25 个月，平均（17.87±5.80）个月。 两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

B 组予以常规护理， 麻醉师对患者实行术前访视，并进行术后随访；由护理人员进行疼痛评估，并报告主管护师。 A 组将护士作为主体，实行多学科合作形式的疼痛管理：①组建管理小组：护士长担任组长，组员为临床医师（3 名）、疼痛专科护理人员与＞5 年工作经验护理人员若干名。 护理人员对患者进行疼痛知识健康教育，告知患者疼痛是术后极常见的生理性反应，可通过科学监护和管理降低痛感。 ②疼痛监护：护理人员为患者进行24 h 陪护，了解其不适症状，并积极与患者进行沟通，利用温和且耐心的态度与患者交流，观察其面容和情绪变化， 并记录生命体征情况。 评价疼痛的程度、性质以及位置，拟定护理方案。 ③疼痛管理：遵医嘱使用止痛药，若患者经视觉模拟量表评估后，评分＞6 分则上报医生， 由临床医生开具止痛药方， 护理人员给药。 给药前向患者讲解止痛药的作用机理，常见不良反应和治疗期间注意事项等。 对于正在接受止痛疗法的患者，护理人员需要观察是否出现不良反应，指导患者进行治疗方案的科学配合， 将止痛效果上报给临床医师。 若疼痛度较轻，疼痛评分＜6 分，执行非药物止痛干预，如按摩、肢体活动、冷敷和调整患者呼吸等，以分散其注意力，缓解痛感。

1.3 观察指标

利用视觉模拟量表测评静息与运动状态， 术后4、24、72 h 的疼痛度， 分值 0~10 分，0 分示作无痛，10 分示作剧痛。 记录胸腔引流时间、下床活动用时与住院天数等手术相关性指标；记录恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制与低血压等术后不良反应；随访1 个月，观察肺不张、静脉血栓、肺部感染、呼吸衰竭等并发症。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛评分对比

在静息与运动状态下，A 组在各个时间点的疼痛评分对比于B 组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者疼痛评分对比[(),分]

表1 两组患者疼痛评分对比[(),分]

状态 时间A 组（n=39）B 组（n=36）t 值 P 值静息运动术后4 h术后24 h术后72 h术后4 h术后24 h术后72 h 1.86±0.78 2.01±0.94 1.84±0.80 2.01±0.48 1.78±0.57 1.57±0.49 2.86±0.81 3.08±0.96 2.57±0.97 2.83±0.56 2.81±0.67 2.50±0.57 5.446 4.875 3.567 6.824 7.188 7.594＜0.001＜0.001 0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 两组患者手术相关性指标对比

A 组对比于B 组手术相关性指标更佳， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者手术相关性指标对比()

表2 两组患者手术相关性指标对比()

组别 胸腔引流时间（h）下床活动用时（h）住院天数（d）A 组（n=39）B 组（n=36）t 值P 值71.26±5.85 83.48±5.94 8.972＜0.001 18.68±6.79 26.79±6.92 5.121＜0.001 8.25±1.06 10.89±1.17 10.253＜0.001

2.3 两组患者术后不良反应对比

A 组对比于B 组，术后不良反应发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后不良反应对比[n(%)]

2.4 两组患者并发症发生率对比

A 组对比于B 组，并发症率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

VATS 是胸外科手术的新型技术， 痛苦度较轻，而且创伤较小，可满足年轻患者对于切口美观度的高度要求，手术更为可靠[2]。 但VATS 术后仍有痛感，原因是手术对肌肉、肋骨、皮肤与肋间神经等感受器产生侵入性影响，加之术后需要咳痰，难以始终保持保护性体位[3]。有研究显示，VATS 患者在静息状态下， 呼吸运动会牵拉切口造成持续性疼痛， 而咳嗽所导致的胸廓振震动会加重痛感，使患者主动抑制咳嗽反射，不敢翻身或是深呼吸，这是造成肺部并发症的直接因素。 将护士作为疼痛管理的主体， 实行多学科合作可以充分发挥护理人员的经验优势，其与患者的沟通频繁，更全面地了解患者情况， 以其为主导协调疼痛管理可以显著缓解痛感[4]。 该项临床护理组建护理小组，组员由护士长、责任护士、医师、专科护士与麻醉师，根据岗位特征明确职责后可实现高效合作。 组员的技能水平直接影响疼痛护理质量，因此要求护士工作年限＞5 年，疼痛评估贯穿于术后全程化护理中， 可针对患者的疼痛情况加用随访护理。 与此同时，护理人员对患者进行疼痛知识宣教可以提高其相关知识认知度[5]。 而疼痛监护和管理可以遵医嘱监测患者的疼痛程度和部位， 根据疼痛评分的具体数值予以药物止痛或是物理止痛干预， 能最大程度上缓解患者的疼痛感受， 且能感受到护理人员的人文关怀，进而主动配合疼痛管理相关工作。

静息与运动状态下，A 组术后 4、24、72 h 的疼痛评分均较B 组低（P＜0.05）。原因是该项疼痛管理措施可借助多学科合作模式全方位发挥镇痛效果。 其中，医师可判断患者的术后疼痛诱因和程度， 而麻醉师可辅助镇痛泵使用等操作， 护理人员可进行后期监督和痛感观察工作[6]。 各个组员具有明确职责，可保证疼痛管理的科学性与流程化，减少工作疏漏，镇痛质量更佳。A 组的下床活动用时（18.68±6.79）h 短于 B 组（26.79±6.92）h；A 组的住院天数（8.25±1.06）d 短于 B 组（10.89±1.17）d（P＜0.05）。 与韦春伟等[7]研究结果[甲组的首次下床活动时间为（27.41±11.90）h，乙组为（19.12±7.48）h；甲组的住院时间为（10.99±5.00）d，乙组为（8.35±3.65）d（P＜0.05）]基本一致。 说明该研究的信度较高。 原因是术后疼痛会导致生理层面的多种应激反应， 且会增加儿茶酚胺等物质分泌量，加剧患者的焦虑和恐慌心理，间接造成术后异常表现，不利于手术恢复，从而延长康复时间。 而高效镇痛可降低痛感，确保手术疗效，是手术成功预后的关键性因素之一[8]。 A 组的术后不良反应率（10.26%）与并发症率（7.69%），均比 B 组低（P＜0.05）。原因是该项疼痛管理可以增加潮气量， 维持患者的稳定呼吸，从而保证呼气与吸气的正常节律，缓解肺泡通气障碍[9-10]。 而痛感减轻，患者可正常咳嗽，将支气管等内部分泌物尽快排出，进而抑制肺不张等相关性并发症[11]。而肺功能恢复取决于病情康复情况， 有效镇痛是促进病情康复的有力措施[12]。

综上所述，将护士作为疼痛管理的主体，实行多学科合作可以减轻肺癌VATS 患者的疼痛度，优化手术指标，且术后安全性极高，可积极推广。