达格列净联合二甲双胍对冠心病合并2 型糖尿病患者的同型半胱氨酸、C 反应蛋白和尿酸的影响

曾宪辉，麦瑞林，周衍国，黄敏旋，杨志强，谢锦智

东莞市企石医院内二科，广东东莞 523500

目前我国2 型糖尿病（T2DM）的发病率逐年上升，继心脑血管疾病和恶性肿瘤疾病第三大死因， 并成为冠心病的独立危险因素[1]。2 型糖尿病长期存在高血糖、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱等多种代谢异常，是动脉粥样硬化（AS）的危险因素，促进冠心病的病程进展，严重影响患者生活质量[2-3]。 由于上述多种高危因素引起冠心病合并2 型糖尿病患者冠状动脉病变， 导致较高的致死率，预后较差[4-6]。 目前临床仍以控制血糖为主要原则，多以二甲双胍等常规降血糖药物综合治疗为主，虽具有减轻胰岛素抵抗的作用， 但忽视控制多重危险因素，难以改善该类患者预后。 达格列净是一种新型降糖药，不仅可降低血糖、血脂水平，还可以保护心血管功能，改善患者长期预后[5-7]。 但两者联合用药治疗该类患者是否提高疗效及调控高危因素方面的研究， 临床尚不多见， 仍是备受关注的焦点， 该研究方便选取2020年2 月—2021 年2 月该院收治的76 例患者为研究对象，初步探讨以上情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的76 例冠心病合并2 型糖尿病患者， 按照随机数表法分为对照组和观察组， 各38例。 观察组男 18 例， 女 20 例； 年龄 40～81 岁， 平均（55.12±2.30）岁。 对照组男 19 例，女 19 例；年龄 41～80岁，平均（54.76±2.57）岁。 该研究经患者及家属同意，并通过医院伦理委员会批准，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：依据《稳定性冠心病基层诊疗指南(2020年)》[4]和《中国老年糖尿病诊疗指南(2021 年版)》[5]中关于冠心病和2 型糖尿病的诊断标准。

纳入标准：符合上述诊断标准；入院前未使用过糖皮质激素和抗血栓等影响研究结果的药物； 生命体征平稳及无意识障碍者等。

排除标准：曾接受过冠状动脉搭桥手术者；合并不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等急性冠脉综合征者；合并酮症酸中毒、免疫性疾病者；对该研究所用药物达格列净、二甲双胍等过敏者。

1.2 方法

对照组给予二甲双胍缓释片（国药准字H20178002，规格：0.5 g）口服治疗，0.5 g/次，2 次/d，共 8 周。

观察组在对照组基础上给予达格列净 （国药准字J20170040，规格：10 mg）口服治疗，10 mg/次，1 次/d，共8 周。

1.3 观察指标

①临床疗效比较。 参照《中国老年糖尿病诊疗指南(2021 年版)》[5]中关于冠心病合并2 型糖尿病疗效标准评定，显效：心悸、胸闷、胸痛等症状消失，心电图明显改善；有效：上述症状有所改善，心电图有所改善；无效：上述症状未缓解，甚至加重。 总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

②空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）和体质量指数（BMI）比较。分别于治疗前后采集患者空腹静脉血，离心分离血清，分别检测FPG、高压液相离子交换层析法检测HbA1c 水平。

③同型半胱氨酸(Hcy) 、C 反应蛋白(CRP)和尿酸(UA)水平比较。 采用酶循环法检测Hcy、免疫比浊法检测CRP，尿酸酶法检测UA 水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料采用频数或率（%）表示，比较采用 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组 FPG、HbA1c 和 BMI 比较

治疗前， 两组患者 FPG、HbA1c 和 BMI 经比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与治疗前相比，治疗后，两组患者FPG、HbA1c 和BMI 水平均下降，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者 FPG、HbA1c 和 BMI 比较（）

表2 两组患者 FPG、HbA1c 和 BMI 比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别FPG(mmol/L)治疗前 治疗后HbA1c(%)治疗前 治疗后BMI(kg/m2)治疗前 治疗后对照组(n=38)观察组(n=38)t 值P 值10.85±1.27 11.12±1.31 0.912 0.365（7.06±0.95）*（5.82±0.73）*6.380＜0.001 10.30±1.27 10.12±1.15 0.648 0.519（7.20±0.81）*（6.31±0.79）*3.705＜0.001 28.75±1.13 29.02±1.28 0.975 0.333（26.63±1.01）*（25.18±0.97）*6.383＜0.001

2.3 两组 Hcy、CRP 和 UA 水平比较

治疗前，两组患者Hcy、CRP 和UA 水平比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）； 与治疗前相比， 两组 Hcy、CRP、UA 均有所降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组各指标水平均低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者 Hcy、CRP 和 UA 水平比较（）

表3 两组患者 Hcy、CRP 和 UA 水平比较（）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别对照组(n=38)观察组(n=38)t 值P 值Hcy（μmol/L）治疗前 治疗后CRP(mg/L)治疗前 治疗后17.25±2.32 17.60±2.58 0.622 0.536 14.75±1.83（12.06±1.71）*6.621＜0.001 9.58±2.10 9.79±1.80 0.468 0.641 7.63±1.87（5.22±1.32）*6.490＜0.001 UA（μmol/L）治疗前 治疗后396.52±45.27 401.06±43.18 0.447 0.656 335.10±40.25（287.35±36.20）*5.437＜0.001

3 讨论

糖尿病是冠心病的等危症， 两者发病机制具有共同基础即“共同土壤”学说，常有多个危险因子共存,如CRP、UA、Hcy、脂蛋白a 等作为独立危险因素参与冠心病发生发展进程[8-11]。目前多项研究表明，冠心病是慢性炎症反应，而长期炎症反应引起胰岛素抵抗，进而引发2 型糖尿病；而糖尿病患者存在血糖、血脂代谢紊乱及凝血系统异常等多种代谢异常介导冠心病的发生、发展。 目前临床常规给予二甲双胍等药物控制血糖为主要目标，虽然可限制微血管病变, 但对冠状动脉病变作用十分有限， 故应超越以控制血糖为主要目标的防治原则， 提倡有效控制多重危险因素以改善患者远期预后为最终目标[12]。 此外，目前二甲双胍控制血糖效能与胰岛素有关， 但随着病程延长引起胰岛β 细胞逐渐衰减，导致患者易出现腹胀痛、恶心等不良反应，同时因其主要经肝肾代谢，对肝肾功能不全患者，以上使得患者耐受性差，导致临床应用非常受限[13-14]。

达格列净作为新型降糖药，区别于他降血糖药物，其降糖与胰岛素β 细胞和敏感性没有关系，属于钠-葡萄糖协同转运蛋白2 抑制剂(SGLT-2 抑制剂)，通过抑制近曲小管的钠与葡萄糖转运蛋白， 排出多余葡萄糖而发挥降低血糖作用[15]。同时达格列净不会加重胰岛功能负荷， 故适合冠心病合并2 型糖尿病患者的长期应用[16]。 目前已经明确FPG、HbA1c 在冠状动脉粥样硬化病程中发挥重要作用，并影响心脏功能[17-19]。Hcy 是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中一个重要的中间产物， 作为心血管疾病发病的独立危险因素， 其致病机制与血管内皮损伤、血管平滑肌细胞增殖、促血小板凝聚及影响脂质代谢等密切相关， 如Hcy 可氧化修饰葡萄糖或增加其直接毒性作用，而损伤内皮细胞；CRP 作为炎症非特异性标志物，而冠心病是一种慢性炎症反应，其水平可反映心血管疾病程度[20-21]；UA 作为嘌呤代谢的最终产物，是糖尿病大血管、微血管病变的独立危险因素，通过影响糖脂代谢、 炎症反应及凝血功能障碍等环节促进冠心病进程，如UA 升高可促进血脂的氧化和脂质的过氧化； 同时尿酸盐结晶沉积于动脉壁而直接损伤动脉内膜，共同导致动脉粥样硬化[22]。该研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，尤其体现在显效率方面，说明达格列净联合二甲双胍可显著提高疗效； 与治疗前相比，治疗后两组FPG、HbA1c 和BMI 均下降，且观察组 FPG（5.82±0.73）mmol/L、HbA1c（6.31±0.79）%、BMI（25.18±0.97）kg/m2、Hcy（12.06±1.71）μmol/L、CRP（5.22±1.32）mg/L、UA （287.35±36.20）μmol/L 水平均低于对照组（P＜0.05），与黄小区等[13]在相关研究中表明，患者给予达格列净联合二甲双胍治疗后，FPG、HbA1c 指标分别为（7.35±1.26）mmol/L、（6.06±1.04）%均明显低于二甲双胍治疗，与该文所得结果相近，表明达格列净可有效控制冠心病合并2 型糖尿病患者血糖及机体代谢水平，另一方面通过抑制机体炎症反应，调控多种高危因素，发挥更全面的心肌保护作用，与目前相关临床研究报道相似。

综上所述， 达格列净可有效控制冠心病合并2 型糖尿病患者血糖水平， 可通过调控多种危险因素而发挥综合防治作用，更适合该类患者的临床应用，有望能改善该类患者长期预后，值得临床推广和长期应用。 但由于该研究样本量较少， 以及具体相关作用机制尚不明确，需进行进一步研究。