新型双盲临床试验穴位埋线器具对操作者的盲法遮蔽观察研究*

刘 旭 诸剑芳# 陈益丹 王 凯

1 浙江医院 浙江 杭州 310013

2 浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310003

双盲设计试验是研究对象和研究者对于治疗实际情况都被遮蔽，对精确评估疗效极其重要，但是，针灸类的双盲试验尤其是对医者的遮蔽极难做到。目前的针灸类安慰针刺对照法以国外研究为多，如邻近假穴针刺对照法、非病症相关的穴位对照法、假穴浅刺法、真穴假刺法，其存在着真假针灸组试验效应差异不大的状况，易得出“针灸是超级安慰剂”的错误结论，其症结在于组间穴位刺激量差异过小。此外，以上方法不能做到双盲。对此，本课题组设计的“穴位埋线双盲临床研究装置（专利号：201520020670.X，见图1、图2）”可以提供致盲受试者和操作者双方（双盲），与此同时，大大提高两组穴位刺激量的差异，显著改善针灸类安慰针刺对照法组间试验效应差异不大的状况。

图1 结构示意图

图2 实物图

1 双盲针具的设计原理

设计理念：通过埋线在人体内刺激穴位时间的差异（真埋线组置入埋线、假组无，差异时间为可吸收埋线吸收周期，4～90d，有普通羊肠线、铬制肠线、PGA化学合成线、胶原线等）比较两组疗效差异。从长期临床实践可知，受试者极难感受判断操作中埋线置入与否，而对操作者的致盲一直是难点。为此，本针具设计在不透明的针管中内置或不内置埋线，以遮蔽医者或受试者；用统一化弹簧机械推送（0.1～0.3s）埋线，可遮蔽传统埋线时手动推送埋线时的滞涩感，以及轻微卡顿感，滞涩卡顿声音及视觉感知；推送针芯设计超出针尖较远距离，可避免埋线随针尖带出体外导致破盲等等；医者仅扣动扳机即可完成埋线。在操作中，真、假埋线组操作针刺手法相同，受试者的酸、胀、麻、重、沉、放射等得气的感觉、穴位刺激大致等量，以上非组间穴位刺激差异部分。真埋线组吸收周期4～90d，可吸收埋线在分解、液化和吸收时，对穴位产生物理及化学刺激，可对穴位产生缓慢、柔和、持久、良性的“长效针感效应”，长期发挥穴位刺激的治疗作用，而假埋线无埋线及相应刺激。此为设计的组间穴位刺激差异部分。

2 试验目的及方法

本次研究仅探讨器具对操作者的盲法遮蔽实际效果及可靠性，为人体临床试验等后续研究做前期研究准备。双盲针具共240枚，对操作者致盲采用随机数字表法，分为两组，有埋线组120例安装埋线，无埋线组120例不予安装，选择中医师8人，用针具对新鲜猪肉（模拟人体）进行埋线操作，观察操作者判断正确情况、信心分数、埋线暴露情况，评估对操作者盲法遮蔽效果。

2.1 操作者资料：8名中医师年龄27～36岁，平均32.88±2.78岁；执业年限3～7年，平均5.50±1.41年。

2.2 装置准备及盲法的实施：使用Excel软件产生两套各240个随机编号。编码形成后采用文件形式确定，编码对操作者保密，专人保存。专人将穴位埋线装置分为内含可吸收埋线的“真埋线”组和不含可吸收埋线的“假埋线”组，各120枚，按照产生出的随机编码进行分配，号码贴于穴位埋线装置上。每位中医师配备30枚随机分配的穴位埋线装置，内含“真埋线”“假埋线”各15枚。

2.3 调查方法：分静、动态测试两部分，在操作规程下，①静态测试中鼓励操作者在非破坏性且不激活机关的前提下，对装置的外观、色泽、手感等视、听、触信息进行小于5分钟的埋线真实性探索。②动态测试中，应用新鲜猪肉模拟人体，在观察员监督下，于30枚中随机取出1枚，将针头插入新鲜猪肉模拟埋线目标穴位(深度2cm)。③达到要求深度后，将针筒向外提拉1cm左右，以留出埋线弹射空间，防止埋线被带出。④扣动机关，埋线被弹簧推至指定深度，拔出针具（见图3）。操作者填写对器具的外观、手感、操作后的识别及判断“真”“假”埋线器具。当操作者因识别困难无法做出判断时，可选择放弃判断，动态识别环节与此同。

图3 操作流程图

2.4 观察员职责：对试验过程如实记录，避免破盲后隐匿。保证操作员按标准化操作，防止破坏性探查的发生。

2.5 剔除标准：对于器械破损、质量问题、安装失败无法正常使用、违反操作规程的个例予以剔除。

2.6 观察指标：操作者判断行为的信心评分，采用11级李克特量表（11-Point Likert Scales）测量主观信心分数，0为对判断完全没有信心、完全靠猜，10为完全有信心。破盲：以埋线暴露，或判断为“能识别”且信心≥9且判断正确为有效破盲。观察埋线成功率。

2.7 统计学方法：用SPSS 21.0进行统计学分析，采用二项分布正态近似法，按α=0.05水准行假设检验分析。

3 结果

3.1 静、动态识别信心评分：其中1枚因器械破损剔除。结果见表1、表2。从表2中均值和四分位数来看，动态操作后操作者信心较静态明显升高。87.44%的操作者信心在5分及以下，P75为5表明操作者们经过埋线操作，信心较前增加，但仍不足。

表1 操作者静、动态识别成功信心分数及构成比

表2 动静态识别信心分数集中趋势描述表

3.2 静、动态识别结果：按完全随机猜测是否有埋线成功率为50%，静态时本题猜对的器具构成比45.16%小于50%。用二项分布正态近似法进行假设检验，n=93，P=0.4516，u=0.9335，0.2＜P＜0.4按α=0.05的水准，尚不能认为操作者在判断时的与完全随机猜测的判断水准不同。可以推论，静态时针具对操作者的隐蔽性较好。在所有动态进行判断（针管中真、假埋线）的器械中，总数为156例，正确的数量比例为51.28%，u=0.31974，P＜0.3783，按α=0.05的水准，尚不能认为操作者在判断时的优于完全随机猜测的判断水准。因此可以推论，在操作者实行埋线操作后，没有有效的识别（是否有真埋线）线索，本针具对操作者有较好的盲法遮蔽作用。

表3 动态操作者判断埋线结果正确、错误数统计

3.3 综合破盲率与成功率：有效破盲事件为：①“埋线暴露”共5例（2.09%），1例为埋线被针带出，2例为弹射卡壳，2例为其他原因（操作者未填），占总体（2.93%），以上可认作有效破盲线索。②判断为“能识别”且信心≥9，且判断正确。共6例，4例与前数据重复，2例为“从针眼看到”（0.836%）。共7例为有效破盲，器具综合破盲率2.92%。埋线总成功数226例，不成功13例，成功率94.56%，排除安装、质量问题等非正常因素7例后，成功226例，不成功6例，埋线成功率97.41%。

4 讨论

结果显示，本埋线器具在静态的外观、手感等线索上，操作者不能有效识别针具中是否有埋线，识别信心明显不足，尚不能认为其优于完全随机判断50%成功率的水准，有效识别线索严重不足，操作者随机猜测非常普遍，动、静态识别结果类似。因此本器具对于操作者有较好的盲法屏蔽作用。另外，器具综合破盲率较低，进一步改进弹簧弹力和针芯推进器的顺畅程度可进一步降低破盲率。具体应用方面，其一，《灵枢·终始》中说：“久病者，邪气深，刺此病者，深内而久留之。”穴位埋线法与其法相应，是针灸和埋线疗法的延伸，“长效针感”保留针灸的持续作用，加强治疗效果[1]。尤其对疼痛性疾患、功能性疾患、慢性疾病疗效显著。本针具可运用于各种埋线治疗的双盲临床试验，验证穴位埋线治疗疾病的效果，有助于相关高质量临床研究。其二，可在双盲的基础上，筛选、检验有效穴位及组合，有助于临床治疗的进展。其三，本器具可部分模拟针灸治疗对穴位的刺激，侧面检验针灸穴位的有效性和可靠性，为依赖穴位刺激的针灸效果的真实性及可靠性提供强有力的证据，预计可以对因组间刺激差异过小而导致“针灸是超级安慰剂”的错误结论予以有力反驳。