应用外固定技术终极治疗伴有严重软组织损伤的老年胫腓骨骨折*

王昕辉 吴希瑞 张弢 吴天昊

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051）

胫腓骨骨折是临床最常见的骨折之一，由于胫腓骨周围特殊的软组织结构特点，骨折同时常伴有严重的软组织损伤甚至形成开放性胫腓骨骨折[1,2]。近年来随着人口老龄化进程的加剧，老年胫腓骨骨折也呈现高发态势，而其中伴有软组织严重损伤的老年胫腓骨骨折成为临床治疗中的棘手问题。

胫腓骨骨折的治疗以切开复位内固定为主，但胫腓骨周围软组织损伤严重时，采用内固定治疗常造成对软组织的进一步伤害，导致软组织感染、坏死，甚至骨髓炎等并发症[3]。老年患者由于身体机能减弱，骨质疏松，同时常伴有内科疾病，对手术耐受性更差，反复手术可能造成严重并发症，甚至危及生命，因此对此类损伤的处置尤为慎重。起初，外固定治疗主要用于开放性胫腓骨骨折的临时固定，待局部软组织条件好转后再更换内固定治疗[4,5]。外固定治疗胫腓骨骨折具有经皮固定减少对骨折端血运的干扰、安装简便、固定方式灵活等优点，从根本上避免了内固定感染的风险。使用外固定治疗开放性胫腓骨骨折可取得满意的效果[6]，但仍存在钉道感染、骨不连、畸形愈合、再骨折等一系列问题[7]。目前针对老年胫腓骨骨折的外固定研究较少，如果能够采用合理的外固定治疗策略治疗伴有严重软组织损伤的老年胫腓骨骨折，将有效减少手术创伤、缩短治疗时间，从而改善预后。本研究回顾性分析采用外固定技术治疗伴有严重软组织损伤的27例老年胫腓骨骨折患者，探讨行之有效的老年胫腓骨外固定治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①胫腓骨骨折；②严重软组织损伤（软组织严重肿胀、有大范围的水泡或血泡；严重的软组织挫伤，组织渗出较多；局限性的软组织脱套）；③年龄≥65 岁。排除标准：①伴有严重合并伤的患者；②伴有同侧或对侧下肢其他部位骨折的患者；③伴有严重神经、血管损伤患者；④伴有严重内科疾病患者；⑤受伤前活动力差的患者；⑥因各种因素拒绝外固定治疗的患者。

回顾性分析2017 年2 月至2019 年12 月采用外固定技术治疗的胫腓骨骨折患者35 例，根据上述纳入排除标准，本研究共纳入伴有严重软组织损伤的老年胫腓骨骨折患者27 例，年龄66～90 岁，平均（74.3±6.9）岁；男11 例，女16 例；左侧12 例，右侧15例。致伤因素：车祸伤10 例（37.0%），坠落6 例（22.2%），砸伤7 例（25.9%），其他（机械伤、运动伤）4例（14.8%）；AO分型：41-A型4例（14.8%），41-C型1例（3.7%），42-A 型10 例（37.0%），42-B 型4 例（14.8%），42-C 型3 例（11.1%），43-A 型5 例（18.5%）。闭合骨折16 例，开放骨折11 例。Gustilo分型：Gustilo Ⅰ型7 例（63.6%），Gustilo Ⅱ型4 例（36.4%）。

本研究所纳入患者均使用外固定技术进行终极治疗（即治疗全程不更换内固定，只采用外固定治疗），直至骨折愈合。

本研究经医院伦理委员会批准通过，所有纳入患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

本研究中27 例均采用外固定技术治疗，具体一期手术方法如下：①17例胫腓骨骨干骨折，采用单边外固定器固定技术，如骨折靠近干骺端固定强度不够，可通过外侧增加一套辅助外固定器交叉置钉增加固定强度；②5例涉及关节或非常邻近干骺端的骨折，采用Hybrid外固定器固定，以增加角度稳定性；③5例严重骨与软组织缺损患者，首先使用单边外固定器恢复力线，为进一步处理软组织损伤提供便利，局部情况好转后必要时更换Ilizarov外固定器行骨搬移治疗。

Hybrid 外固定器及Ilizarov 外固定器的应用技术与既往研究一致[8-10]，下面详述单边外固定器固定技术：采用全身麻醉，患者取平卧位。使用11号或15号刀片开口，4.5 mm直径的钻头在胫骨前内侧面最近端及最远端钻孔，各拧入1枚6.0 mm直径的半针。钻头打孔时应尽可能垂直骨面，为减少局部高热引发骨质坏死，应尽可能使用新钻头或打孔部位使用酒精降温。使用连接杆连接远近2枚半针，充分牵引下肢，恢复下肢长度及旋转后，拧紧远近端连接帽，维持胫腓骨位置。X线透视下明确骨折端位置，使用克氏针打入骨折端断端，如非开放骨折则应用joystick等微创技术辅助复位骨折端。复位满意后，在靠近骨折端2 cm的远近端各置入1枚半针。拧紧连接杆固定位置进行骨折复位。半针置入时应参考“near～near，far～far”的基本原则[11]（以4颗螺钉为例，即最远端和最近的螺钉应尽量的远离骨折端，而中间的螺钉应尽可能靠近骨折端，增加每个骨折块上螺钉的分散程度），使半针在每个骨折节段上尽可能分散，增加固定强度。应确认每枚半针均固定双层皮质，必要时为增加固定强度可在每个骨折节段增加螺钉数量。X线透视确认骨折复位和力线好。为增加结构稳定性早期可在外侧增加一套辅助外固定器。外侧辅助外固定器只需2 枚螺钉，分别经Gerdy结节打入和外踝经下胫腓联合穿入，使用外侧连接杆连接。外固定器安装完成后应检查每个钉孔，同时活动同侧肢体膝、踝关节，确保不会造成软组织刺激。如果半针明显刺激软组织应及时更换钉道，避免由于软组织刺激引发疼痛、皮肤软组织坏死，继发感染、外固定松动，导致外固定失败。开放骨折在彻底清除的基础上使用骨水泥技术闭合创面。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，使用抗生素预防感染，使用脱水药物减轻肢体肿胀程度。术后第2 日即鼓励患者在疼痛可以忍受的前提下行膝、踝功能锻炼。根据固定的强度，尽早鼓励患者在扶拐的前提下进行部分负重功能锻炼。复查X线片示骨折愈合迹象后，逐步行完全负重功能锻炼。指导患者进行钉道护理，避免钉道感染。

1.4 随访计划及评价指标

术后3、6、12 个月及之后每年进行随访，随访拍摄X 线片了解骨折愈合情况，记录患者骨折愈合时间、外固定相关并发症及功能恢复情况。末次随访时对患者恢复情况进行下肢功能量表（lower extremity functional scale,LEFS）评估。LEFS 易于管理和评分，适用于范围广泛的残疾水平和条件，以及所有下肢部位。LEFS在理解和确定临床重要评分变化方面更具解释性，是对个体患者水平的可靠性、有效性和变化敏感性的充分测量[12]。而其他多数胫腓骨评分标准仅针对胫腓骨干或干骺端损伤进行评价，适用范围不能满足本研究的需求。

2 结果

27 例全部获得随访，随访时间18～24 个月，平均（19.5±1.4）个月。患者术后开始部分负重功能锻炼时间为12～18 d，平均（15.0±1.6）d。所有患者术后6～12 个月均获得骨性愈合，平均愈合时间为（7.8±1.5）个月。共4 例发生钉道感染（14.8%），其中2 例通过钉道护理并口服抗生素，最终得到控制；1 例外侧辅助架钉道感染，使用抗生素后未缓解，门诊拆除外侧辅助架后钉道愈合，推迟负重锻炼时间，并未影响骨折愈合过程；1 例钉道感染引发螺钉松动，行手术调整，经调整后感染控制并愈合。其中16 例经过外固定一期手术后，未行二期处理达到骨性愈合；6 例行二期手术植骨或软组织修复闭合创面，最终达到骨性治愈；5 例一期采用单边外固定器，二期更换llizarov 外固定器进行骨搬移治疗，最终达到骨性愈合。末次随访使用LEFS 对患者术后功能进行评价，评分为（74.7±3.6）分。详见表1，典型病例见图1、2。

表1 27例患者的资料

3 讨论

外固定是胫腓骨骨折特别是伴有软组织严重创伤的胫腓骨骨折的常用治疗技术，使用单边外固定器治疗胫腓骨骨折，对骨折断端血运破坏小，安装简单、灵活，可迅速恢复下肢力线，方便术后调整，同时使用Hybrid外固器及Ilizarov外固定器有利于骨及软组织缺损进一步处理[13]。早期研究中，外固定多用于开放骨折的临时固定，待局部软组织情况好转后更换内固定治疗。外固定治疗胫腓骨骨折具有诸多优势，同时避免了内固定治疗的风险，临床效果满意[14]，但外固定器笨重不美观，且存在钉道感染、固定强度不确定等问题，临床推广度仍不够高。

老年患者由于身体机能较弱，骨质疏松，常伴有内科疾病，对手术耐受性更差，并且对于伴有严重软组织损伤的老年胫腓骨骨折，使用内固定治疗不仅创伤较大，同时手术感染风险较高，可能导致内固定失败；若首先使用外固定，待软组织条件好转后再更换为内固定，增加了手术次数，造成老年患者的多次创伤。因而，使用外固定终极治疗伴有软组织严重损伤的老年胫腓骨骨折具有诸多优势：①减少手术次数，无需更换内固定；②避免了内固定感染风险；③在获得坚强外固定的前提下可以早期活动避免长期卧床并发症。但是，仍面临老年骨质疏松导致螺钉易松动，钉道感染，固定强度不理想等诸多问题。

3.1 选择合理的外固定器

选择合理的外固定器可以提供更好的固定强度，有利于骨与软组织的进一步处理，是治疗胫腓骨骨折首先要考虑的问题[15]。单边外固定器可以有效固定骨折，携带相对舒适，并可一定程度上调整轴向固定的强度，近年来较为流行[16,17]。单边外固定器适用于绝大部分的胫腓骨骨折，尤其是最常见的胫腓骨干骨折。研究认为单边外固定器的构型是决定其固定强度最重要的因素，而固定强度无疑是外固定器选择的关键。本研究使用单边外固定器治疗胫腓骨干骨折，其单边外固定器的构型严格遵循“near～near，far～far”原则，以最大限度增加固定强度[11]。偏心固定导致的钉骨界面受力不平衡是导致固定失败的重要原因，在外侧置入辅助外固定器可以最大限度地平衡垂直负荷时两侧的压力，使固定强度极大提高[11]。本研究为了达到理想的固定强度，允许早期功能锻炼，在使用单边外固定器时在小腿外侧多加用一套辅助单边外固定器，在其远近端各打入1枚螺钉，与前内侧骨面固定的schanz螺钉呈现交叉固定[18]，增加把持力，提高固定强度，同时也解决了偏心固定的问题。本研究对于涉及干骺端的胫腓骨骨折，在单边外固定器增加辅助架也无法做到坚强固定时，选择Hybrid架进行固定。Hybrid架采用组合式干骺端环形连接骨干固定臂，可以做到环与臂之间的角度稳定，提供干骺端骨折的牢固固定[8,9]。Ali 等[19]的研究表明，Hybrid 外固器的固定强度可以媲美内外侧双接骨板固定。如存在严重的骨缺损，应早期安装Ilizarov 外固定器，早期功能锻炼同时方便进一步手术治疗骨缺损。

3.2 相关并发症及处理

老年患者长期卧床容易导致各种严重并发症，同时将加重骨质疏松程度，容易导致固定失败。早期负重和恢复关节活动将有利于避免废用性骨质疏松，维持Schanz 螺钉的把持力，避免外固定失败[20,21]。目前，鲜有文献进行胫腓骨骨折外固定术后开始部分负重时间的相关描述[22-24]。本研究中，患者开始部分负重时间，平均仅为术后（15.0±1.6）d，有效减少了长期卧床导致的深静脉血栓、肺炎、褥疮、严重骨质疏松等诸多并发症，为后续治疗创造条件，同时也提高了患者的生活质量，预防肌肉萎缩和关节僵直，缩短患者重返正常生活的时间。

图2 患者（编号27），男，75岁，右胫腓骨干骨折，一期采用单边外固定器固定，二期改为llizarov外固定器骨搬移

创伤性足下垂也是严重胫腓骨骨折常见的并发症，如果不早期干预将导致患者踝关节背伸受限，难以实现早期负重功能锻炼。吴希瑞等[25]使用胫跖牵引技术预防胫腓骨骨折创伤性足下垂，取得满意疗效。本研究针对此问题使用胫跖牵引技术预防和治疗创伤性足下垂，保持踝关节活动度，既方便患者早期部分负重功能锻炼，又保证了患肢负重时力沿胫腓骨纵轴垂直传导，避免踝关节僵直导致的负重时胫腓骨弯曲应力增大，也从一定程度上保证了固定的强度。

钉道感染是外固定治疗骨折的最大挑战之一。Green 等[7]首次说明钉道感染几乎彻底阻挡了外固定技术的发展。在临床规范置钉技术后，钉道感染率逐步降低，但仍是外固定治疗不可忽视的问题。Parameswaran等[26]在一项285例患者的回顾性研究中证实，钉道感染率达11.2%，较之前研究明显降低。引起钉道感染的原因很多，包括骨折固定的稳定性、外固定器的材料、外固定类型、置钉技术、钉道护理。本研究严格按照标准置钉技术，最大限度的降低钉道感染的可能性：①置钉位置预钻孔使用锋利的钻头、酒精降低钻孔位置局部温度等方法，避免钻孔位置高温引起热坏死导致的钉道松动感染[27]。②尽量从软组织较薄弱位置打入螺钉，避免刺激肌肉和肌腱。一般认为穿过肌肉的外固定针在临近关节活动中反复刺激肌肉，导致局部微小出血和炎症反应，最终导致钉道感染[28]。③置入螺钉时，软组织通道和骨通道一致可减少螺钉植入后对软组织的刺激。安装外固定器后，活动邻近关节，如果软组织张力不平衡，应充分松解周围软组织张力。本研究中14.8%发生钉道感染，与严格遵循置钉技术有关。此外，应用羟基磷灰石涂层Schanz 螺钉可有效避免螺钉松动，也是降低钉道感染的有效方法[29]。

3.3 本研究局限性

①本研究未设置对照组，且样本量较小，需要大量样本的对照研究进行进一步验证。②由于本文研究病例较少并且涉及的骨折部位较多，而其他多数胫腓骨评分标准仅针对胫腓骨干或干骺端损伤进行评价，适用范围不能满足本研究的需求；③本研究属于回顾性分析，降低了本研究的可信度，在将来的研究中应设计具有对照组的前瞻性研究来进一步验证外固定对于老年胫腓骨骨折治疗的有效性。

综上，外固定技术终极治疗伴有严重软组织损伤的老年胫腓骨骨折患者，在规范置钉技术、选择合适的外固定器的前提下是一种理想的治疗方式。与既往文献中切开复位接骨板内固定治疗比较，外固定技术终极治疗在有效保护骨折周围软组织、有效固定骨折端、维持肢体力线、减少患者住院时间、手术创伤小、可早期负重功能锻炼等方面存在一定优势。因此，使用外固定技术终极治疗伴有严重软组织损伤的老年胫腓骨骨折患者的方法可行，值得临床推广。