脉络宁注射液、通督调神针刺法联合常规治疗对短暂性脑缺血发作患者的临床疗效

陈 莹， 黄东勉， 谭 辉

(1.海口市中医医院针灸康复科，海南 海口 570216；2.海南省医学学术交流管理中心，海南 海口 570216；3.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012)

短暂性脑缺血发作为临床常见颅内血管疾病，西医治疗以凝血酶抑制剂、低分子肝素等为主，虽能在一定程度上改善脑血流动力，但整体疗效仍不理想[1-2]。中医认为，短暂性脑缺血发作病机主要为“血浊”，血浊引起的血气紊乱、血瘀形成是引发本病的主要原因，需以益气通络、活血化瘀治之[3-4]。

脉络宁注射液为临床治疗缺血性脑卒中的常用中成药，具有益气养阴、活血化瘀之功效，在改善患者脑血流动力学方面具有良好效果[5]。另外，通督调神针刺法是中医治疗短暂性脑缺血发作的特色疗法，能有效改善患者脑血流低灌注情况[6-7]。因此，本研究在常规治疗基础上，首次采用脉络宁注射液联合通督调神针刺法治疗短暂性脑缺血发作患者，并从脑血流、血清同型半胱氨酸(Hcy)、白介素-33(IL-33)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)等角度出发探究其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年5月至2020年1月收治于 海口市中医医院的129例短暂性脑缺血发作患者，随机数字表法分为观察组、对照组A、对照组B，每组43例，3组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 3组一般资料比较

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准 ①符合短暂性脑缺血发作诊断标准[8]；②中医辨证分型为气虚血瘀型[9]；③近3个月内无手术、外伤、出血史；④无认知功能障碍；⑤能耐受针灸；⑥对本研究药物无禁忌；⑦患者知晓本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准 ①既往有脑卒中病史；②合并恶性肿瘤；③合并脑肿瘤、脑部血管畸形、癫痫等疾病；④合并严重心肺肝肾功能障碍；⑤合并血液系统疾病；⑥合并严重感染性疾病、自身免疫性疾病；⑦依从性差，不能配合完成研究。

1.3 治疗手段 对照组A参照《中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范(2016年)》给予常规治疗，包括降压、降糖、降脂、低分子右旋糖酐、改善循环、吸氧等[10]，前2 d输液泵泵注10 mL阿加曲班(天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字H20050918)+50 mL生理盐水，15 mL/h，每天2次；后5 d静脉滴注10 mL阿加曲班+250 mL生理盐水，每天2次。对照组B在常规治疗基础上静脉滴注30 mL脉络宁注射液(金陵药业股份有限公司南京金陵制药厂，国药准字Z32021102)+250 mL生理盐水，每天1次。观察组在常规治疗基础上静脉滴注脉络宁注射液并给予通督调神针刺法，其中通督调神针刺法参照《张道宗临床治验》[11]，选取百会、哑门、风府、大椎、身柱、神道、至阳、命门、腰阳关、颈夹脊诸穴，采用无菌针灸针(北京中研太和医疗器械有限公司，京食药监械2013第2270001号，40 mm×0.30 mm)，针灸前穴位处皮肤常规消毒，施行快速进针法，得气后留针30 min，于进针后10、20、30 min各行针1次，每天1次，持续6 d后休息1 d。3组均以1个月为1个疗程，连续2个疗程。

1.4 疗效评价 参照《中风先兆诊断与疗效评定标准》[12]进行评估，计算疗效指数，公式为=[(治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分]×100%，疗效指数≥95%为临床治愈，60%～94%为显效，20%～59%为有效，<20%为无效。总有效率=[(临床治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.5 指标检测 (1)中医证候评分，包括眩晕程度、眩晕发生次数、偏身麻木程度、偏身麻木次数、言语蹇涩、昏厥、瞬时性视歧昏瞀，采用4级评分法评估，0分为无症状；2分为偶尔发作，或仅持续数分钟至2 h；3分为经常发作，或持续2～24 h；6分为频繁发作，持续24 h以上[13]；(2)脑氧代谢、脑部血流指标，包括脑静脉血氧含量(CjvO2)，颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)，左椎动脉(LVA)、右椎动脉(RVA)、基底动脉(BA)血流速度，采集各时间段桡动脉及颈内静脉血各5 mL，PL2000Plus型血气生化分析仪(南京普朗医疗设备有限公司)检测CjvO2、SjvO2，JH型彩色超声经颅多普勒血流分析仪(江苏佳华电子设备有限公司)检测LVA、RVA、BA血流速度；(3)凝血指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板(PLT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)，取各时间段血液样本，KHB202-1型血凝仪(济南金浩峰技术有限公司)检测上述指标；(4)血管内皮功能指标，包括假血友病因子(vWF)、血管内皮生长因子(VEGF)、内皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)，采集患者不同时间段空腹静脉血各5 mL，3 500 r/min离心5 min后取血清，置于-70 ℃冷藏室中保存，取血清样本，酶联免疫吸附法检测上述指标，相关试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司；(5)血清脂蛋白磷脂酶A2(LP-PLA2)、非对称性二甲基精氨酸(ADMA)、Hcy、IL-33、MMP-9水平，取各时间段血清样本，酶联免疫吸附法检测上述指标，相关试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司；(7)不良反应发生率，包括胃肠道反应、针刺部位皮肤发红。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组总有效率高于对照组A、对照组B(P<0.05)，对照组B总有效率高于对照组A(P<0.05)，见表2。

表2 3组临床疗效比较[例(%)，n=43]

2.2 中医证候评分 治疗1、2个疗程后，3组中医证候评分低于治疗前(P<0.05)，依次为观察组<对照组B<对照组A(P<0.05)，见表3。

表3 3组中医证候评分比较(分，

2.3 脑氧代谢、脑部血流指标 治疗1、2个疗程后，观察组、对照组B CjvO2、SjvO2及LVA、RVA、BA血流速度升高(P<0.05)，而对照组A在治疗2个疗程后才有上述变化(P<0.05)，其程度依次为观察组>对照组B>对照组A(P<0.05)，见表4。

表4 3组脑氧代谢、脑部血流指标比较

2.4 凝血指标 治疗1、2个疗程后，3组APTT、PT延长(P<0.05)，PLT缩短(P<0.05)，FIB水平无明显变化(P>0.05)，组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 3组凝血指标比较

2.5 血管内皮功能指标 治疗1、2个疗程后，3组vWF、ET-1水平降低(P<0.05)，依次为观察组<对照组B<对照组A(P<0.05)；VEGF、NO水平升高(P<0.05)，依次为观察组>对照组B>对照组A(P<0.05)，见表6。

表6 3组血管内皮功能指标比较

2.6 LP-PLA2、ADMA、Hcy、IL-33、MMP-9水平 治疗1、2个疗程后，对照组A仅LP-PLA2、MMP-9水平降低(P<0.05)，而观察组、对照组B LP-PLA2、ADMA、Hcy、MMP-9水平降低(P<0.05)，依次为观察组<对照组B<对照组A(P<0.05)；IL-33水平升高(P<0.05)，依次为观察组>对照组B>对照组A(P<0.05)，见表7。

表7 3组LP-PLA2、ADMA、Hcy、IL-33、MMP-9水平比较

2.7 不良反应发生率 对照组A出现2例胃肠道反应，对照组B出现1例胃肠道反应，观察组出现1例胃肠道反应、1例针刺部位皮肤发红，3组不良反应发生率分别为4.65%、2.33%、4.65%，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

短暂性脑缺血发作多发于中老年群体，具有发病突然、完全缓解、反复发作等特征[14-15]，西医认为其发生与各种原因引起的脑血流动力学异常有关，改善脑血流为主要治疗途径之一[16]。阿加曲班是近年来新发现的抗凝药物，具有抑制血小板凝聚、促进纤溶的作用，可溶解血栓，并且能下调炎性因子水平，抑制炎症反应，保护血管内皮细胞，促进受损神经功能恢复[17]。

近年来，中西医结合疗法广泛应用于脑血管疾病治疗中。中医将短暂性脑缺血发作归属于“中风先兆”范畴，认为气血亏虚造成的脑髓失养是短暂性脑缺血发作的主要病机，因此活血化瘀为本病主要治疗原则。脉络宁注射液由牛膝、玄参、石斛、金银花组成，具有益气养阴、活血化瘀之功效[18-19]，在保护动脉粥样硬化斑块的稳定性、防止斑块破裂方面起着重要作用[20]；杜瑞丽等[21]证实，脉络宁注射液可降低血黏稠度。本研究发现，在常规治疗基础上加用脉络宁注射液时能有效改善疗效，提示它在短暂性脑缺血发作治疗中具有良好效果。

通督调神针刺法为国内名老中医张道宗教授根据其临床研究总结的特色针刺疗法，以督脉腧穴为主，具有疏经通络、益气活血、养神健脑之功效。张利达等[22]指出它在改善短暂性脑缺血发作患者脑血流方面具有良好效果。本研究发现，联合应用通督调神针刺法后能显著提高疗效，进一步降低患者中医证候评分，有效提高患者血流速度，其原因可能在于它可加快建立侧支微循环，促进缺血半暗带区脑细胞代偿或重组，修补或减轻神经细胞的微损伤，促进受损神经功能的逐渐恢复，从而有效改善脑氧代谢与脑部血流，促进临床症状改善，增强疗效，并且还能改善患者凝血指标，证实它在改善患者脑血流动力学方面具有良好作用。

目前，短暂性脑缺血发作的发病机制尚未完全明确，Hcy、IL-33、MMP-9等因子表达异常、血管内皮功能紊乱等均参与其发生发展。雷琦等[23]报道，ADMA为短暂性脑缺血发作患者发生缺血性脑卒中的危险因子，在脑卒中发生和发展中发挥重要作用；左瑞菊等[24]发现，LP-PLA2是由血管内膜中的巨噬细胞、T细胞、肥大细胞分泌的具有血管特异性的炎症标志物，在短暂性脑缺血发作患者血清中呈高表达状态，具有明显增加短暂性脑缺血发作患者90 d内终点事件的发生风险的作用；有证据表明，通督调神针刺能明显改善缺血性卒中患者血管内皮功能[25]。本研究发现，针药联合后能显著改善上述因子水平，可能也是其主要治疗机制之一，同时不良反应发生率较低，是一种安全有效的治疗方案。

综上可知，脉络宁注射液、通督调神针刺法联合常规治疗能通过多作用机制减轻短暂性脑缺血发作患者临床症状，显著提高疗效，安全性较高。