超声引导下罗哌卡因联合右美托咪定和地塞米松IBPB在关节镜下肩部手术中的应用研究*

李永健，和建杰，李玉兰

（1.白银市第一人民医院 麻醉科，甘肃 白银730900；2.兰州大学第一医院 麻醉科，甘肃 兰州730000）

肩关节修复术后肌肉、软组织和骨组织损伤伴随急性疼痛，不利于术后康复，临床多采用阿片类、非甾体类镇痛药和局部麻醉药镇痛，但是镇痛效果尚不理想。局部神经阻滞具有良好的镇痛效果，可以加速患者康复，减少住院时间[1]，斜角肌间隙臂神经丛阻滞（interscalene brachial plexus block, IBPB）可阻滞肌皮神经、腋神经、肩胛背神经和肩胛上神经兴奋性传导[2]，减少阿片类镇痛药物用量，提高镇痛效果[3]。超声引导下局部区域神经阻滞可提高阻滞准确率和成功率，逐渐代替传统依靠体表定位的穿刺方法[4]。但是单纯使用局部麻醉药物可能导致阻滞不全，临床往往为提高局部阻滞效果追加药量，增加局部麻醉中毒潜在风险。如何提高局部区域神经阻滞效果成为临床研究的热点。有学者将右美托咪定[5]或地塞米松[6]与局部麻醉药联合应用，提高了阻滞效果，效果远远优于单独局部麻醉药阻滞。本研究拟探讨右美托咪定联合地塞米松IBPB 对关节镜下肩部手术患者的镇痛效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2020年10月白银市第一人民医院收治的102例拟行关节镜下肩部手术患者。按照随机数字表法将患者分为3 组，每组34例。纳入标准：①单侧肩部外伤史；②拟行关节镜下肩部修复手术，具备手术指征；③患者及其家属知情同意，签署同意书。排除标准：①既往肩部外伤史或手术史，合并神经、肌肉疾病、肩关节退变性骨性结构异常者；②术中出现严重麻醉并发症患者，对麻醉药过敏者；③术前未控制的高血糖、高血压；④术中转开放手术或改用其他麻醉方案者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均行超声引导下IBPB。方法：患者平卧头后仰，偏向健侧，常规消毒穿刺区域，铺巾。Sono ScapeS8 彩色多普勒超声诊断仪，探头（频率8～12 MHz）覆盖无菌膜，置于第5～7 颈椎横突水平外侧区域扫查，辨认前、中斜角肌，超声引导下进入C6神经根后丛，斜角肌间中部，肩胛舌骨肌之上，观察回抽时是否有回血或脑脊液。A 组：注射0.375%罗哌卡因注射液30 ml（河北一品制药有限公司，规格10 ml∶75 mg）；B 组：注射0.375%罗哌卡因注射液+1.0 μg/kg 盐酸右美托咪定注射液30 ml（江苏恩华药业股份有限公司，规格2 ml∶0.2 mg，批号180903）；C 组：注射0.375%罗哌卡因注射液+1.0 μg/kg 盐酸右美托咪定注射液+10 mg 地塞米松注射液30 ml（成都天台山制药有限公司，规格2 ml∶10 mg，批号180114）。注射以超声所见斜角肌被药液挤压至下内侧为注射成功。注药过程注意避免损伤脏器和局部麻醉药中毒。局部阻滞成功后（阻滞30 min 后痛觉或触觉消失为成功）进行关节镜下肩袖修复手术，阻滞不全者追加舒芬太尼0.1 mg，阻滞失败者行全身麻醉，全身麻醉方法：咪达唑仑0.025 ～0.050 μ g/kg，丙 泊 酚1.0 ～1.5 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg 静脉注射诱导麻醉，气管插管麻醉，呼吸机控制呼吸，术中泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）维持麻醉。术后均给予静脉自控镇痛，镇痛配方为枸橼酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理盐水100 ml，背景剂量2 ml/h，负荷剂量3 ml，单次追加给药剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min，持续应用48 h。

1.3 观察指标

比较感觉和运动效果：运动阻滞起效时间为自局部麻醉至前臂和/或手臂肌力减退时间；感觉阻滞起效时间为自局部麻醉至前臂和/或手臂痛觉或触觉消失时间；运动阻滞持续时间为局部麻醉至前臂和/或手臂运动恢复时间；感觉阻滞完善时间为局部麻醉至痛觉丧失时间。感觉阻滞效果[7]：0 分，感觉和痛觉完全丧失；1 分，感觉部分丧失，痛觉完全丧失；2 分，感觉正常，痛觉完全丧失；3 分，感觉正常，痛觉部分丧失；4 分，感觉正常，痛觉正常。运动阻滞效果[8]：0 分，肢体完全瘫痪，不能活动；1 分，几乎完全瘫痪；2 分，活动严重受限；3 分，活动轻度受限；4 分，肌力严重减退；5 分，肌力轻度减退；6 分，肌力正常。比较术后镇痛效果：应用视觉模拟评分（VAS）[9]评价患者术后1 h（T0）、6 h（T1）、12 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）镇痛效果，VAS 评分采用10 cm 长的直线，其中0 表示完全无疼痛，10 表示最剧烈疼痛。依据被测试者的感受，在直线上的相应部位做记号，数值越大表示疼痛程度越强。③记录两组神经损伤、血管损伤、嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）或中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，比较用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验或H检验；计数资料以构成比或例（%）表示，比较用χ2检验，进一步两两比较需校正检验水准，α=0.017。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者基线资料比较

3 组患者年龄、性别、体重指数、美国麻醉师协会分级（ASA）、手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者基线资料比较 （n=34，±s）

表1 3组患者基线资料比较 （n=34，±s）

组别A组B组C组F/Z/χ2值P 值年龄/（岁，images/BZ_13_1632_1855_1663_1909.png±s）53.21±5.49 52.03±5.94 53.62±6.02 0.653 0.321男例（%）19（55.88）20（58.82）18（52.94）0.239 0.888体重指数/（kg/m2，images/BZ_13_1632_1855_1663_1909.png±s）23.15±2.36 22.98±2.68 23.05±2.73 0.425 0.591 ASA例（%）Ⅰ级19（55.88）20（58.82）21（61.76）0.243 0.886Ⅱ级15（44.12）14（41.18）13（38.24）手术时间/[min，M（P25，P75）]82.15（62，102）81.63（59，107）81.95（61，105）0.701 0.206术中出血量/[ml，M（P25，P75）]20.47（9，30）21.05（11，32）20.95（10，35）0.803 0.198

2.2 3组感觉阻滞效果比较

3 组感觉阻滞起效时间、持续时间，感觉阻滞评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），C 组感觉阻滞起效时间、阻滞持续时间短于B 组和A 组（P＜0.05），感觉阻滞评分低于B 组和A 组（P＜0.05），B 组感觉阻滞起效时间、阻滞持续时间短于A 组（P＜0.05），感觉阻滞评分低于A 组（P＜0.05）。见表2。

表2 3组感觉阻滞起效时间、持续时间、感觉阻滞评分比较 （n=34，±s）

表2 3组感觉阻滞起效时间、持续时间、感觉阻滞评分比较 （n=34，±s）

注：①与A组比较，P ＜0.05；②与B组比较，P ＜0.05。

组别A组B组C组F 值P 值感觉阻滞起效时间/min 4.82±0.91 4.21±0.76①3.32±0.65①②31.748 0.000感觉阻滞持续时间/min 14.65±3.72 10.35±3.26①8.83±2.64①②28.861 0.000感觉阻滞评分1.53±0.41 1.21±0.36①1.02±0.31①②17.207 0.000

2.3 3组运动阻滞效果比较

3 组运动阻滞起效时间、持续时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），C 组短于B 组和A 组（P＜0.05），B 组短于A 组（P＜0.05）。3 组运动阻滞评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3组运动阻滞起效时间、持续时间，运动阻滞评分比较 （n=34，±s）

表3 3组运动阻滞起效时间、持续时间，运动阻滞评分比较 （n=34，±s）

注：①与A组比较，P ＜0.05；②与B组比较，P ＜0.05。

组别A组B组C组F 值P 值运动阻滞起效时间/min 14.56±4.98 12.05±3.79①9.05±3.26①②15.589 0.000运动阻滞持续时间/min 220.15±22.42 241.02±26.35①265.12±32.16①②23.152 0.000运动阻滞评分3.49±0.38 3.42±0.39 3.32±0.61 0.568 0.569

2.4 3组镇痛效果比较

3组术后VAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS 评分有差异（F=82.142，P=0.000）。②3组VAS评分有差异（F=61.241，P=0.000），C组、B组与A组比较，T1、T2时VAS评分较低，相对镇痛效果较好，C组与B组比较，C组T1、T2时VAS评分较低，相对镇痛效果较好。③3组的VAS评分变化趋势有差异（F=42.142，P=0.000）。见表4。

表4 3组术后疼痛VAS评分比较 （n=34，±s）

表4 3组术后疼痛VAS评分比较 （n=34，±s）

注：①与A组比较，P ＜0.05；②与B组比较，P ＜0.05。

组别A组B组C组T0 2.16±0.33 2.15±0.35 2.14±0.30 T1 1.92±0.21 1.75±0.19①1.62±0.16①②T2 2.75±0.20 1.86±0.17①1.59±0.16①②T3 2.92±0.14 2.89±0.12 2.87±0.15 T4 3.11±0.32 2.99±0.38 2.97±0.36

2.5 3组追加舒芬太尼比例和并发症比较

3 组追加舒芬太尼比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，B 组和C 组低于A 组（P＜0.017）。3 组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；进一步两两比较，C 组并发症发生率低于B 组和A 组（P＜0.017）。见表5。

表5 3组追加舒芬太尼和并发症发生率比较[n=34,例（%）]

3 讨论

局部神经阻滞是通过将局部麻醉药注射至相应外周神经分布区域，起效快、阻滞范围广、镇痛效果满意，可抑制术后早期疼痛和痛觉敏化[10]，且局部麻醉药不经过肝肾代谢，对肝肾功能、呼吸中枢、心肌收缩力影响小，不良反应小，在临床有广阔的应用前景。现有研究显示肩关节镜手术采用全身麻醉联合外周神经阻滞具有减少术中出血、术中阿片类镇痛药物及全身麻醉药用量，缩短住院时间等优势[11-12]。斜角肌间隙是指前、中斜角肌与第1肋之间的三角形空隙，该间隙是臂神经丛阻滞的常用部位，在上肢手术、肩关节手术镇痛中广泛应用[13]，在斜角肌间隙阻滞臂神经丛可有效地抑制术区神经兴奋传导，但是单次臂神经丛阻滞持续时间最长6～8 h[4]。因神经解剖、肥胖等因素影响单纯局部麻醉药往往达不到理想的效果，阻滞不全现象经常发生。为提高神经阻滞效果，学者们提出配合辅佐剂以延长镇痛时间[15]。

右美托咪定是一种强效、高选择性α2 受体激动剂，可抑制中枢神经元放电产生镇痛、镇静效果，易唤醒，且几乎无呼吸抑制。在临床上右美托咪定不能单独用于镇静镇痛，往往作为辅助用药用于各类麻醉和术后镇痛[16]，现有研究显示右美托咪定联合罗哌卡因可提高臂神经丛阻滞效果[17]，且将右美托咪定用于罗哌卡因中可更好地优化阻滞效果，优于静脉注射[5]。目前研究表明右美托咪定剂量需达到2.0 μg/kg 时才能显示术后较好的镇痛效果，但同时可引起明显的药物不良反应[18]。地塞米松是长效糖皮质激素，具有抗炎、镇痛效果，有报道显示单独静脉注射或复合局部麻醉药均可延长运动和感觉阻滞持续时间，减少术后24 h 内恶心呕吐发生率[19]，减轻应激反应[20]。说明地塞米松联合局部麻醉药也能提高局部神经阻滞的效果。本研究将1.0 μg/kg右美托咪定、10 mg 地塞米松联合用于罗哌卡因斜角肌间隙阻滞臂神经丛，可有效地缩短感觉和运动阻滞起效时间，提高感觉和运动阻滞效果，提高了术后镇痛效果，优于单纯罗哌卡因以及罗哌卡因联合1.0 μg/kg 右美托咪定的阻滞效果，说明右美托咪定、地塞米松合用可相互协同增加局部神经阻滞效果。分析机制为右美托咪定、地塞米松与罗哌卡因联合应用可达到效应叠加效果，其次右美托咪定可刺激血管平滑肌α2 受体，收缩血管，延长局部麻醉药作用时间[21]，并通过降低应激反应和炎症反应，减轻术后疼痛刺激程度。而地塞米松亲脂性高，易与细胞外受体结合，增加C 纤维钾通道活性，收缩局部血管，延缓局部麻醉药吸收[22]。王晓娜等[23]报道指出右美托咪定联合地塞米松复合罗哌卡因可延长腘窝坐骨神经阻滞镇痛时间，减少术后舒芬太尼用量。本研究C 组术中追加舒芬太尼比例、并发症发生率明显低于B 组和A 组，说明右美托咪定混合地塞米松复合罗哌卡因可有效降低局部麻醉药相关并发症，具有一定的安全性，分析原因与C 组方案减少罗哌卡因和右美托咪定药物用量有关。

综上所述所述，超声引导下罗哌卡因联合右美托咪定和地塞米松IBPB 可缩短感觉和运动阻滞起效时间，提高术中感觉阻滞和术后镇痛效果，降低不良反应，安全性高。