醒脑开窍针刺法在重型颅脑损伤阶梯减压术后的应用

胡 健 段继新

随着我国经济和交通事业的不断发展，颅脑损伤(TBI)的发生率也呈现出上升趋势。流行病学调查资料显示，颅脑损伤发生率已超过100/10万人，在所有外伤中占第二位，而死残率却占第一位[1]。但颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤(sTBI)的发生率和死残率在发达国家有下降趋势，而在发展中国家却有上升趋势，因此颅脑损伤成为威胁我国国民生命安全的一颗不定时炸弹。尽管对于颅脑损伤的病理生理研究已取得了不小的进步，但并未带来患者预后方面实质的进步[2]。重型颅脑损伤的幸存者可能因创伤而出现肢体活动、认知和心理上的问题，生活受到影响，寿命普遍较短，死亡风险也高于普通人群，而且还面临着长期的护理和康复等问题。为此，笔者采用回顾性分析病例对照研究，统计2018年8月—2019年12月长沙市中医院收治的67例行阶梯减压手术的重型颅脑损伤患者的临床资料，分析醒脑开窍针刺治法在重型颅脑损伤患者阶梯减压术后的临床疗效，并探讨影响患者预后恢复的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年8月—2019年12月收治入院行阶梯减压手术的重型颅脑损伤的67例患者，其中行醒脑开窍针刺治疗组37例，常规对照组30例。治疗组中男27例，女10例；年龄17～77岁，平均(52.05±14.40)岁；交通事故30例，高处坠落伤5例，打击伤1例，摔伤1例；单侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔散大5例；头颅CT检查示脑挫裂伤24例，脑内血肿3例，硬膜下血肿15例，硬膜外血肿4例，硬膜外合并硬膜下血肿8例，脑内血肿合并硬膜下血肿1例，脑内血肿合并硬膜外血肿1例，脑内血肿合并硬膜外、硬膜下血肿1例，中线位移均数(6.65±4.17) mm。对照组中男22例，女8例；年龄14～76岁，平均(48.73±12.74)岁；交通事故14例，高处坠落伤8例，打击伤4例，摔伤4例；单侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大9例；头颅CT检查示脑挫裂伤23例，脑内血肿1例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿6例，硬膜外合并硬膜下血肿8例，脑内血肿合并硬膜下血肿0例，脑内血肿合并硬膜外血肿1例，脑内血肿合并硬膜处、硬膜下血肿0例，中线位移均数(7.13±5.26) mm。2组一般情况差异无统计学意义。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：(1)入院诊断为重型颅脑损伤昏迷且受伤后24 h内入院接受阶梯减压手术(行醒脑开窍针刺治疗记为治疗组，否则为对照组)；(2)GCS评分3～8分；(3)年龄16～75周岁，性别不限；(4)有明确的颅脑外伤史；(5)CT或MRI影像学检查提示颅脑损伤。排除标准：(1)生命体征不平稳，如合并有严重的心、肺、肝、脾、肾疾病者；(2)针刺敏感、肢体骨折或皮肤受损者；(3)孕妇；(4)有出血性疾病，如血小板减少、凝血功能障碍；(5)癫痫发作频繁者；(6)治疗组内未完成针刺治疗疗程的患者。

1.3 治疗方法重型颅脑损伤患者由急诊入院，急诊行CT检查并完善术前准备后，在全麻下行开颅颅内血肿清除术并阶梯减压术[3]。术后2组患者均接受常规的西医临床综合治疗和护理，如术后予以适当镇静、镇痛，并依据病情适当调整床头高度，予以吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅。对于呼吸功能障碍患者及时行气管切开术，予以脱水降颅压、营养神经、补液、补充能量等，并防治感染、癫痫、消化道出血、褥疮等各种并发症。而针刺治疗组患者除接受以上治疗外，还于颅内血肿清除术并阶梯减压术的术后行醒脑开窍针刺[4]治疗。具体治疗方案如下。(1)穴位选择:①主穴:内关、人中、三阴交；②配穴:极泉、尺泽、委中。内关取双侧穴位，人中、三阴交取患侧穴位，对于不能耐受针刺人中者,可用上星、百会、印堂替代人中；吞咽障碍配双侧风池、翳风、完骨；眩晕配双侧天柱；指节功能屈伸障碍加患侧合谷；言语不利加金津、玉液点刺放血；足趾内翻加丘墟透照海；肝阳上亢加太冲；风痰上扰加丰隆、风池；肝肾阴虚加太溪；气虚血瘀者加气海。(2)器材选择:苏州医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌针灸针(规格:0.30 mm×25 mm， 0.30 mm×40 mm)。(3)操作方法:患者仰卧位取穴。在选取好的穴位处行常规消毒后，先直刺双侧内关，位于腕横纹中点直上2寸，两筋间，直刺0.5～1.0寸，采用提插捻转结合的泻法，双侧同时操作，施手法1 min。然后刺人中,位于鼻唇沟上1/3处，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄手法(泻法)，以流泪或眼球湿润为度。再刺三阴交，位于内踝直上3寸，沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针0.5～1.0寸，采用提插补法,针感到足趾，下肢出现不能自控的运动，以患肢抽动3次为度(仅刺患侧，不刺健侧)。极泉，于腋窝中央下2寸的心经上取穴，避开腋毛，在肌肉丰厚的位置取穴，直刺1～1.5寸，施用提插泻法，以上肢抽动3次为度。尺泽，令患肢屈肘120°,术者用手托住患肢腕关节，直刺进针0.5～0.8寸，用提插泻法，针感从肘关节传到手指或手动外旋，以手外旋抽动3次为度。委中，令患者仰卧，抬起患肢取穴，术者用左手握住患肢踝关节，以术者肘部顶住患肢膝关节，刺入穴位后，针尖向外15°，进针1～1.5寸，用提插泻法：以下肢抽动3次为度。(4)治疗时间:共治疗2周，每次30 min，在留针后15 min行针1次，每天一次，治疗1周后休息1 d。

1.4 观察指标(1)入院后2组患者的一般资料。包括患者的性别、年龄、致伤原因、瞳孔、合并伤、中线位移等。(2)格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)。统计患者入院时、术前及术后7 d、14 d、21 d、30 d GCS评分。(3)苏醒率、苏醒时间。在第7天、14天、21天、30天统计苏醒率，GCS评分≥12分为苏醒[5]，苏醒率计算方法: (每组GCS≥12分患者数/该组患者总数)×100%。(4)格拉斯哥预后评分(GOS)及日常生活能力评分(ADL：Barthel指数)。在术后1个月、3个月行GOS评分，术后1个月行日常生活能力评分(ADL：Barthel指数)，比较2组预后差异。

1.5 疗效评定标准根据《中西医结合康复学》颅脑损伤预后评定标准[6]，于患者术后1个月、3个月进行GOS评分，并在术后1个月结合患者临床症状与生活自理能力评估患者临床疗效: 基本痊愈: 神志清楚，语言流利，症状基本消失，能正常生活和工作，但伴随后遗症，GOS为5分；显效：神志清楚，症状缓解，但尚存某些肢体活动、神经功能及精神障碍症状，生活基本自理，尚能勉强进行独立生活，GOS为4分；有效: 神志清楚，存有较严重的肢体残疾，或存在一定神经损害或精神障碍症状，生活不能自理，GOS为3分；无效: 神志昏迷，出现植物生存状态或死亡，GOS为1～2分。同时根据ADL评分(Barthel指数)[7]于患者术后1个月行Barthel指数(满分100分)评分，评分20分以下为极重度功能缺陷，生活完全依赖；20～40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；60分以上生活基本自理。

1.6 统计学方法应用SPSS 23.0软件进行统计分析，计量资料以率(%)表示，采用χ2检验，先对各指标进行单因素分析，检验其与重型颅脑损伤患者预后的相关性，再进行2组间独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后不同时期GCS评分比较治疗组术后7 d、14 d、1个月的GCS评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术后不同时期GCS评分比较 (例，

2.2 2组患者术后苏醒率与苏醒时间比较治疗组患者苏醒时间高于对照组(P>0.05)，但治疗组患者苏醒率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后苏醒率与苏醒时间比较 (例，

2.3 2组患者术后1、3个月GOS预后评分比较治疗组患者术后1、3个月GOS预后评分高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后1、3个月GOS预后评分比较 (例，

2.4 2组患者术后1个月ADL评分(Barthel指数)比较治疗组术后1个月ADL评分(Barthel指数)高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后1个月ADL评分(Barthel指数)比较 (例，

2.5 2组患者术后1个月临床疗效比较治疗组经醒脑开窍针刺治法治疗后总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者术后1个月临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

在我国，中医针刺长期以来一直用于昏迷、认知、运动、感觉、疼痛等神经功能障碍的治疗，具有自身特有的疗效，被认为是一种较为有前景的神经系统疾病治疗策略[8]。而颅脑损伤后产生的脑组织缺血缺氧、颅脑损伤后继发的脑水肿以及脑水肿所致的颅内高压，导致氧的弥散功能发生障碍经常导致患者术后长期昏迷。目前临床研究[9]已经证实：针刺能改善脑组织病灶周围的细胞缺血、缺氧状况，增强脑血流量，促进脑侧支循环的建立，提高脑组织的氧分压，改善病灶周围组织的营养，起到活血化瘀的作用，促使部分“休克”神经细胞的恢复，加速脑组织损伤的修复。而由石学敏院士提出的醒脑开窍针刺法[4]是目前颅脑损伤昏迷患者临床针刺促醒的应用主流，在重型颅脑损伤患者早期昏迷促醒和颅脑损伤后的持续性植物人状态(PVS)促醒均可取得较好的临床疗效[10]，进一步为颅脑损伤患者预后恢复铺平了道路。

为了降低重型颅脑损伤患者在急诊早期开颅手术治疗的高病死率，Becker等[11]创造性地提出了标准大骨瓣开颅术，并在疗效上取得了划时代的进步，但该术式也存在一个棘手的难题：术中急性的脑膨出[12]。尤其是中线位移大于5 mm的脑疝患者是颅脑损伤后前15 d死亡的主要因素[13]，段继新等[3]通过研究发现重型颅脑损伤患者术中阶梯减压的急性脑膨出、迟发型颅内血肿发生率均比传统减压组明显降低。同时有研究[14-16]表明梯度减压技术可有效降低术中急性脑膨出、迟发型颅内血肿等的发生率，还能减少术后脑组织骨窗缘嵌顿、脑移位、脑干变形扭曲，有效降低病死率。

GCS作为评判患者颅脑损伤程度的常用指标，GCS评分越低，患者昏迷程度越深，同时也表示其颅脑损伤程度越重，影响GCS评分的因素包括脑挫裂伤、硬膜下、硬膜外、脑内血肿、中线位移等。黄小平等[16]通过研究发现GCS评分小于5分的大部分患者都存在脑挫裂伤、中线位移大于5 mm、蛛网膜下腔出血，死残率极高。本研究中治疗组患者术后GCS评分均明显高于对照组，这表明术后应用醒脑开窍针刺治疗有助于减轻颅脑损伤。通常认为患者颅脑损伤程度越重，患者预后不良的可能性越高[18]，后期出现植物人持续昏迷的可能性越大。

患者的苏醒率是评估手术成功与否的一个重要指标，同时患者苏醒时间越早，就能越快行早期功能恢复及康复训练。而研究表明[19-21]针灸康复治疗具有：(1)增强脑组织皮质神经细胞的兴奋性，促进被抑制脑细胞的苏醒和可逆性神经细胞的再生；(2)增加脑组织血流灌注供应，促进机体血液循环；(3)改善脑组织的氧代谢能力，减轻氧自由基及炎症因子反应，增强机体自身的免疫功能。同时针灸可以加速康复进程，最终提高患者的生存质量，帮助其早日回归工作和生活。本研究中治疗组患者共苏醒27例，总苏醒率72.97%，对照组患者共苏醒14例，总苏醒率46.67%，这表明醒脑开窍针刺治疗有助于促进患者苏醒。但研究同时发现2组患者在苏醒时间方面差异无统计学意义，我们考虑这可能与治疗组患者术后开始针刺治疗的时间不一致相关，可能需要进行更为严谨的前瞻性研究进行比对。

GOS与ADL是目前临床上常用的评估患者预后的指标。研究发现[22]颅脑损伤患者损伤程度与预后不良率呈正相关。本研究中治疗组患者术后1个月、3个月GOS评分均高于对照组，术后1个月ADL评分(Barthel指数)也优于对照组。患者的预后与术后日常生活活动能力训练密切相关，医护人员通过引导、传授并教会患者如何在现有的机体状态下独立完成日常生活自理活动，提高患者生活自理能力，可以达到改善患者预后的目的。而王博禹等[23]通过研究也再次证实了日常生活活动能力训练结合针灸疗法可以进一步提高脑出血后偏瘫患者的功能评分及日常生活活动能力。

重型颅脑损伤患者入院后行开颅血肿清除并阶梯减压术能减少患者术后脑疝形成，有效降低患者术中病死率。本研究发现阶梯减压术后对于昏迷患者行醒脑开窍针刺治疗，能提高患者临床治疗有效率。而现有的临床资料对于阶梯减压术后行醒脑开窍针刺治疗的时间未有明确的论述及研究，这需要后续的临床研究来弥补这一方面的空白。

综上所述，重型颅脑损伤患者阶梯减压术后行醒脑开窍针刺治法有利于患者早日苏醒，并有助于提高患者预后及生活质量。因此，对于重型颅脑损伤患者阶梯减压术后应积极利用醒脑开窍针刺治法进行干预，帮助其早日回归家庭社会及生活。