基于IDDSI国际标准的分级膳食管理在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用

谭碧海，邓颖秀

河池市中医医院，广西547000

脑卒中后吞咽障碍(dysphagia after stroke,DAS)是脑卒中病人最常见且较为严重的并发症，若不早期治疗可造成误吸，导致吸入性肺炎、肺部感染、脱水、营养不良等并发症，严重影响病人的生活质量，甚至致残和致死等严重后果[1-2]。研究报道，不同食物性状能刺激脑卒中吞咽障碍病人吞咽过程中的神经反射，促进吞咽功能恢复[3]。中华人民共和国卫生行业WS/T558-2017《脑卒中患者膳食指导》[4]指出，改进食物性状是脑卒中吞咽障碍的主要治疗方法之一。关于如何划分食物性状，我国目前尚无相关的、较为客观的标准及具体的量化参数。临床医护人员多以蛋羹状、布丁状、糖浆状、糊状饮等传统经验进行分类。2016年国际吞咽功能障碍病人膳食标准行动委员会(InternationalDysphagia Diet Standardization Initiative,IDDSI)制订并颁布了适用于吞咽障碍者特殊食品的国际质构标准(简称IDDSI国际标准)。最近，IDDSI推出了IDDSI质构框架2.0版[5]。目前，该标准在脑卒中后吞咽障碍病人的应用鲜有文献报道。本研究采用基于IDDSI国际标准的分级膳食管理对脑卒中吞咽障碍病人进行干预，旨在为脑卒中后不同等级吞咽障碍病人制定适合的膳食标准提供科学参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年12月我院神经内科收治的脑卒中后吞咽障碍病人100例为研究对象。纳入标准：①意识清醒、意识清晰，能进行基础语言沟通；②头颅CT或磁共振成像(MRI)检查为首次发病，符合第六届全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[6]；③能配合本次研究；④病人及家属知情自愿参与并签同意书。排除标准：①有认知功能障碍、精神疾病；②无法经口进食；③合并高血压、糖尿病、冠心病；④有严重心、肝、肾等器官或系统的严重疾病；⑤依从性差的病人。将2019年1月—2019年12月的50例病人设为对照组，2020年1月—2020年12月的50例病人设为观察组。两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予脑卒中后吞咽障碍常规护理及康复功能训练，内容包括：口腔本体感觉刺激训练、唇的包纳训练、舌运动、空咽训练、张口运动、发音训练、冰刺激等吞咽康复功能训练；调整进食体位和吞咽姿势、食物质地和一口量食物的性状、进食工具和环境等摄食训练。食物性状按照蛋羹状饮食、布丁状饮食、糖浆状饮食、糊状饮食、普食等传统经验进行分类。

1.2.2 观察组

在对照组的基础上采用基于IDDSI国际标准的分级膳食管理，具体措施如下。

1.2.2.1 成立分级膳食管理小组

①小组成员：由科室主任、主管医师、护士长、责任组长、责任护士、营养师等10人组成。科主任负责技术指导，护士长负责项目开展的全面统筹工作，主管医师、责任组长、责任护士负责相关工作的具体实施。②培训：实施前1个月，护士长制定培训内容和计划，分别由科主任、主管医师、营养师对科室全体医护人员进行示范培训，培训内容包括脑卒中后吞咽障碍病因、发病机制、治疗方案、预后及康复功能锻炼的目的、方法、摄食管理、IDDSI国际标准中液体和固体食物分类和分级方法等相关知识和操作方法。每周2个学时，共8个学时，培训结束后进行模拟案例讨论和操作考核，成绩合格者方可实施管理方案。

1.2.2.2 制订基于IDDSI国际标准的脑卒中后吞咽障碍病人分级膳食管理宣教手册

根据项目涉及的问题，检索近5年MedLine、PubMed、中国知网、万方医学数据库、维普、爱学术、掌桥科研、掌上大医等数据库的吞咽障碍、食物分级及分类、吞咽障碍误吸、吞咽障碍吸入性肺炎等相关资料，小组成员将资料汇总、共同探讨制订基于IDDSI国际标准的脑卒中后吞咽障碍病人分级膳食管理宣教手册，内容包括脑卒中后吞咽障碍发病机制、临床表现、并发症和预后、康复功能锻炼的重要性和方法、摄食训练的目的和意义、IDDSI国际标准的食物分类方法、食物性状的掌握、进食安全、推荐食谱等。该宣教手册用于病人及其家属的膳食管理宣教。

1.2.2.3 预实验

为保证研究方案的安全性、有效性和可行性，研究前期选取符合纳入和排除标准，且标准吞咽功能评定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)[7]分级分别为1级、2级、3级、4级的脑卒中后吞咽障碍病人各2例，共8例。根据IDDSI国际标准8个等级进行分级膳食管理预实验，每例病人试验结束后，小组成员均对实施过程中收集的问题、数据进行反馈、总结、讨论、分析、整改、再试验、持续整改。

1.2.2.4 制订基于IDDSI国际标准的脑卒中后吞咽障碍病人分级膳食管理方案

经查阅相关文献资料并汇总意见后，根据科室实际工作情况、预实验结果、讨论结果，最终确定SSA评分等级下IDDSI国际标准的脑卒中后吞咽障碍病人分级膳食管理方案，见表2。SSA评分量表评分标准：对病人意识水平进行评估，包括头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽等临床检查，总分为8～23分。根据病人情况进行第一阶段饮水评定，让病人吞咽5 mL水3次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分为5～11分。如病人第一阶段饮水评定正常，则进行第二阶段。让病人吞咽60 mL水，观察病人吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分为5～12分。量表的最低分为18分，最高分为40分，分数越高，说明吞咽功能越差。

表2 基于IDDSI国际标准的脑卒中后吞咽障碍病人分级膳食管理方案

1.2.2.5 实施

病人入组时，责任护士通过发放基于IDDSI国际标准的脑卒中后吞咽障碍病人分级膳食管理宣教手册、现场示范、视频教学等方法向病人和家属进行健康宣教，教会病人及其家属IDDSI国际标准中液体和固体食物分类及分级方法，做好病人出院膳食管理。每日晨起第一次进食前，由护士采用SSA量表对病人吞咽功能评分，根据评分结果及前日末次膳食等级确定当日分级膳食方案。

1.3 观察指标

①并发症发生情况，统计两组住院期间误吸、吸入性肺炎、窒息等发生率。吸入性肺炎评价标准[8]：既往无支气管疾病及肺病史，体温>37 ℃，脑卒中后无诱因出现发热(>3 d)、发绀、气急、呛咳、咳嗽、咳痰，双肺干、湿啰音，白细胞>11×109/L，中性粒细胞比例>0.70，肺CT或X线胸片提示双肺有散在不规则片状阴影，边缘模糊。②吞咽功能：采用洼田饮水试验[9]于病人入组时和出院时分别对两组吞咽功能进行评价。评价标准：让病人取坐位，饮用30 mL温开水，吞咽1次就能将水顺利咽下为1级；分2次及以上，能不呛咳地咽下为2级；能1次咽下，但有呛咳为3级；分2次及以上咽下，有呛咳为4级；频繁呛咳，不能全部咽下为5级。1级或2级为吞咽正常，3～5级为吞咽障碍。③护理满意度：采用自制护理满意度调查表于病人出院时分别对两组病人进行调查，问卷有不满意、满意、非常满意3个选项。满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对所有数据进行处理，定性资料采用例、百分比(%)进行描述，行χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组并发症发生情况比较(见表3)

表3 两组并发症发生情况比较 单位：例(%)

2.2 两组入组时和出院时吞咽功能比较(见表4)

表4 两组入组时和出院时吞咽功能比较 单位：例(%)

2.3 两组护理满意度比较

观察组护理总满意例数为49例(98.00%)，对照组为42例(84.00%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能降低脑卒中后吞咽障碍病人并发症的发生

本研究结果显示，观察组并发症总发生率较对照组低(P<0.05)，说明基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能降低脑卒中后吞咽障碍病人误吸、吸入性肺炎、窒息等并发症的发生。与周芳等[10]结果相似。研究报道，50%脑卒中病人存在不同程度吞咽障碍，进食时食物误吸概率高达70%以上，调整食物性质可以减缓食物沿咽喉向下移动，为病人关闭喉咽、鼻咽、口咽通道留出时间，使气道保护能顺利完成，防止食物误吸及吸入性肺炎的发生[11]。针对食物性状、摄食体位等方面进行调整，可以将吞咽障碍病人误吸风险降至最低。本研究根据DDSI的食物分级，针对不同SSA级别的吞咽障碍病人给予不同性状等级食物，有效降低了病人误吸等并发症的发生率，证实基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能最大程度为病人提供最佳性状食物和保障病人的摄食安全。

3.2 基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能改善脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能

本研究中，观察组出院时洼田饮水试验吞咽功能分级1级、2级病人例数观察组多于对照组，3级、4级病人例数少于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能改善脑卒中后吞咽障碍病人的吞咽功能，与杨涓等[12]研究结果相似。研究报道，吞咽障碍病人在吞咽IDDSI-HK食物分类各级食物过程中，尤其是5级或6级食物时，其上舌骨肌表面肌电均值均逐渐增高，表明食物黏度越高，调动参与吞咽活动的神经和肌肉就越多，吞咽肌肉活性越强，越能激活大脑皮质，促进吞咽功能的恢复[13]。本研究采用SSA量表对病人吞咽障碍进行评分分级，按照IDDSI制定的膳食分类标准给予病人匹配的食物，不仅保证了病人摄食的安全，还最大限度训练了病人的吞咽功能，促进病人吞咽功能的改善。

3.3 基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能提高护理满意度

从本研究结果可见，观察组护理满意度为98.00%，对照组为84.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明基于IDDSI国际标准的分级膳食管理能提高护理满意度。关于食物体积、质材等方面的描述，目前世界各国尚未达成共识，不同国家、不同地区对食材描述存在差异性，可能会对病人进食安全增加风险[14]。本研究基于IDDSI国际标准对病人实施分级膳食管理，在此过程中护士向病人及家属详细进行教育和指导，教会病人和家属正确选择食物及食物性状，以及健康饮食行为习惯，树立正确的吞咽功能锻炼观念，有效减少脑卒中后吞咽障碍并发症的发生，促进了病人吞咽功能改善，获得病人及其家属对护理工作的认可和高度满意。

4 小结

综上所述，基于IDDSI国际标准的分级膳食管理在脑卒中后吞咽障碍病人中的应用，不仅能降低误吸等并发症的发生，保障病人的摄食安全，又能锻炼病人的吞咽功能，促进病人吞咽功能康复，提高护理满意度。本研究为非同期对照实验。因此，设专人全程跟踪进行质量控制，以保证结果的真实性。此外，本研究仅针对住院病人进行干预，存在干预时间较短的局限性，以后将做进一步的延伸研究。