团体认知行为疗法对急性胰腺炎病人心理状态、应对方式及希望水平的影响

陈 羽，叶燕华，蔡梦霞

常熟市第一人民医院，江苏215500

急性胰腺炎(SAP)是机体内的酶被激活后攻击胰腺组织导致胰腺出现炎症反应。近年来，由于人们饮食不规律及生活节奏加快导致SAP发病率呈逐年上升趋[1]。SAP病人发病突然，病情进展快，可累及病人多器官，严重者可导致病人多器官衰竭死亡[2]。由于SAP具有病情进展快、疼痛感明显、病死率高等特点，病人容易产生程度较深、持续时间较长的负性心理，从而影响治疗信心，导致病人消极应对疾病，影响病人遵医行为，不利于康复[3]。因此，通过合理、有效的护理手段控制病人病情及改善心理状况将有助于增强病人治疗信心，减轻不良情绪，促进康复。团体认知行为疗法是以团队为单位对团体成员进行认知行为的干预方法，可提高成员对疾病的认知，纠正团队成员错误行为，消除病人不良情绪[4-5]。既往团队认知行为训练主要是针对癌症病人[6]。目前，我国对于SAP病人认知干预效果尚少有相关报道。因此，本研究将探讨团体认知行为疗法对SAP病人心理状态、应对方式及希望水平的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2020年7月我院消化内科收治的SAP病人102例。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》[7]中对SAP的诊断标准；②病人慢性健康状况和急性生理状况(APACHEⅡ)评分<25分，且生命体征平稳者；③对本研究知情并愿意配合者。排除标准：①有免疫系统功能障碍者；②意识模糊或昏迷者；③其他脏器功能衰竭者；④无法正常沟通或认知水平低下者；⑤入组前受过重大心理创伤者。应用随机数字表将病人分为观察组(n=51)及对照组(n=51)。观察组男30例，女21例；年龄25～52(34.25±4.12)岁；疾病类型：酒精性胰腺炎24例，胆源性胰腺炎16例，高脂血症胰腺炎7例，其他4例。对照组男28例，女23例；年龄25～53(34.89±4.48)岁；疾病类型：酒精性胰腺炎23例，胆源性胰腺炎17例，高脂血症胰腺炎8例，其他3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

两组病人入院后行对症治疗。

1.2.1 对照组

行常规健康指导，包括禁水禁食、避免胃肠道黏膜受损、改善或维持呼吸、给予液体复苏疗法、健康指导、缓解肠梗阻、进行急性胰腺炎相关药物指导及预防术后感染。

1.2.2 观察组

在给予基础护理的基础上采取团体认知行为护理，具体措施实施如下。

1.2.2.1 创办健康护理小组

小组成员包括胰腺炎专家1名，主治医师1名，专科护士长1名，主管护士3名。课题组成员负责为小组成员讲解有关胰腺炎康复的方法、胰腺炎发病机制及相关知识、护理措施及技巧、团队认知行为干预方式等，并在讲解后对小组成员进行考核评估，只有达到考核标准的小组成员才能进行干预。专科护士长起系统调配、部署调度的作用，其他医护成员需做好本职工作。主管护士通过与病人和家属积极沟通相处的方法，了解病人认知层面和深度等相关信息。健康护理小组成员需根据病人信息在有关资料库中查询团体认知行为治疗方式相关资料，从而针对胰腺炎病人认知情况设计团体认知行为的干预措施。

1.2.2.2 不同阶段的团体认知行为

第一阶段：对病人分团。以10人或11人为一个团体的方式将护理对象分划分成5个团体，每个团体实施一样的护理措施，团长可由本人自荐或由团内成员推荐的方式产生，团长在团队活动中发挥调度统筹的作用，并对团队成员的行为实施监督和管理，团队的其他成员在团长的引导下确保每项活动的实施和完成，成员之间应互相提供帮助，营造和谐友爱的团队氛围。

第二阶段：病人病情稳定后邀请病人参与科室举办的团体认知干预活动，具体内容如下。①进行健康宣教活动。为病人提供胰腺炎健康教育手册便于病人随时翻阅学习，由护士长负责请胰腺炎疾病专家为团体开展教育讲座，讲座内容围绕胰腺炎对人体健康的影响、胰腺炎治疗及康复、改善心理状态的方法、胰腺炎防控、健康规律生活的益处、不合理的生活方式对身体的危害及规范严格用药的重要性等进行，激发病人提问的主动性，并与病人保持良好互动，胰腺炎疾病专家对病人提出的疑惑做出详细地回答，强化讲座中所学的内容。②团体认知实践和心理互动干预。责任护士统筹健康教育所涉及的知识点，安排每个团体成员通过互动交流的方式进行团内认知实践，邀请团内知识点掌握牢固的成员上台讲解如何学习相关疾病知识，为其他成员的学习提供参考。之后将团内成员以5人为一个单位进行再次分组，经过2次分组的成员需一一分享自己的学习习惯和方法、压力状态，责任护士把成员所讲述的心理健康状况记录下来，由其他小组成员评价该成员的学习习惯和方法，组员相互之间借鉴参考高效的学习方法。当组员带有消极的情绪时，应适当予以抚慰和关心，护士给予专门的心理辅导，在关键时刻可对组员提供帮助和照顾，促进护患双方形成和谐良好的关系，在团队中营造互相学习、互相帮助和互相监督的氛围，进一步提升团队成员总体的认知水平，提高组内成员的自信程度。

第三阶段：团体行为干预治疗方法。①食疗。建议成员合理、科学地进食，以少食多餐的方式坚持在用餐时间按照正常食量进食，不宜摄入过量，以每日进食3餐或4餐为宜，平衡热量摄入与消耗的关系，营养摄入多样化且均衡化。膳食搭配建议以谷物类为主要摄入类型。针对合并高胆固醇血症的病人还需将胆固醇摄入量减少180 mg以下。建议以植物油为主要的食用油类型，每天摄入量需控制在20 g内。精制糖能产生高热量，不建议摄入。将每日盐量摄入控制在5 g以内，增加水果和蔬菜的摄入量。保证每天有550 g以上的摄入量，尽量控制吸烟次数和减少吸烟频率，进一步戒烟，不能饮酒。②运动治疗方法。运动开始前以伸展身体、10 min步行的方法进行热身准备活动，热身结束后病人可按照自我需求和情况进行快走锻炼，如气功、慢跑、游泳及太极拳等有氧运动，运动的时长尽量保证在45 min，运动频率为每周3次或4次。平和健康的情绪需贯穿运动前后，控制紧张焦虑和亢奋的情绪，09：00和19：00为适宜的运动时间，但注意避免空腹运动和饱腹运动。③高质量睡眠和药物治疗。房间尽量不堆放杂物，远离噪声，提高房间整洁度、舒适度和安静度，缩短白天的睡眠时长，入睡前可通过梳头和使用温水泡脚的方式舒缓紧张的情绪。责任护士带领病人练习如何正确进行高质量睡眠，告知病人睡前可练习深呼吸放松紧绷的肌肉，在入睡前聆听轻音乐放松大脑，也可在睡前阅读故事书带来睡意，不看恐怖素材的电影、电视节目。指导病人正确规范使用药物，详细介绍用药事项(药物功效、服用方法与时间、用药剂量及相关禁忌)，为避免病人忘记服药，责任护士每天通过短信的方式告知病人服用药物的方法与时间，监督病人用药情况。④在团体内部举行康复交流活动。康复交流会由责任护士负责安排，频率为每周1次，团长发挥带头作用，踊跃报名参加并对参加交流会的成员给予鼓励，交流会的话题可以是康复成效、饮食习惯、睡眠情况、运动方式及遵医用药情况。在康复治疗中各项目表现优秀的成员受到褒奖。这样可激发其他成员之间学习的主动性。团队干预时间从病人生命体征平稳后第2天开始贯穿至病人出院时。

1.3 观察指标

①心理状态：干预前后应用汉密尔顿焦虑评分(HAMA)量表[8]、汉密尔顿抑郁评分(HAMD)量表[9]进行评价，HAMA量表共21个条目，每个条目赋值1～4分，总分21～84分；HAMD量表共14个条目，每个条目赋值1～4分，总分14～56分，分值越高表明焦虑、抑郁情绪越明显。②应对方式：干预前后采用应对方式问卷(CCMQ)[10]进行评价，问卷包括面对应对、回避应对、屈服应对3个维度，其中面对应对维度评分8～32分，回避应对维度为7～28分，屈服应对维度为5～20分，维度评分越高提示病人越倾向于采取该维度应对。③遵医行为：干预前后采用自制胰腺炎病人遵医行为量表进行评价，量表包括饮食、用药、日常生活、运动锻炼、睡眠情况、情绪管理等方面，合计25个条目，每个条目1～4分，总评分25～100分，遵医行为与评分呈正相关。④希望水平：干预前后采用Herth希望量表[11]进行评价，量表包含与他人保持亲密、采取积极行动、对现实或未来的积极态度3个维度，合计12个条目，每个条目赋值1～4分，总分12～48分，分值越高提示病人希望水平越高。该量表Cronbach′s α系数为0.889，重测信度为0.793，提示量表具有良好的信度。⑤预后情况：记录两组禁食时间、临床症状改善时间、住院时间及并发症。并发症包括急性坏死物积聚、全身感染、器官功能衰竭、腹腔室间隔综合征等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组心理状态及遵医评分比较(见表1)

表1 两组心理状态及遵医评分比较 单位：分

2.2 两组CCMQ评分比较(见表2)

表2 两组CCMQ评分比较 单位：分

2.3 两组希望水平评分比较(见表3)

表3 两组干预前后希望水平评分比较 单位：分

2.4 两组预后情况比较(见表4)

表4 两组预后情况比较

3 讨论

3.1 团体认知行为疗法对SAP病人心理状态及遵医行为的影响

SAP由于发病突然且病情严重，加之病人对疾病缺乏认知及了解，导致病人存在明显的焦虑、抑郁情绪。不良的情绪会影响病人治疗信心，导致病人治疗配合度下降[12]。传统护理模式仅注重病人躯体症状改善，而忽视了病人心理对康复的影响[13]。团体认知行为是在个体对认知层面的治疗基础上结合病人行为，通过在成员间进行互动交流和情境带入的方式，促进团内成员在护理康复中改变自我认知、不良心理和行为等层面的过程[14]。相关研究指出，团体认知行为疗法可有效提高留守儿童弱视治疗护理的依从性和积极性，增强留守儿童的自我效能感和对执行行为的信心感，对其改善弱视有重要意义[15]。本研究对SAP病人应用团体认知行为疗法实施干预。结果显示，干预后观察组HAMA评分、HAMD评分较对照组下降(P<0.001)，观察组遵医行为评分较对照组明显提高(P<0.001)，表明团体认知行为疗法能有效改善病人不良情绪，提高病人遵医行为。可能原因是一方面团体认知行为将单独的病人组成团体使病人之间能够形成互相帮助扶持、互相分享交流和互相关心鼓励的同伴关系，帮助病人摆脱孤独无援感，减少病人负性情绪的产生[16]。另一方面，同伴间具有相同的情况境遇，从而使病人的心理状态达到平衡，增强病人面对SAP治疗的勇气，从而改善病人遵医行为[6]。

3.2 团体认知行为疗法对SAP病人应对方式的影响

积极地应对方式有助于病人以乐观的情绪面对疾病，从而提高病人的治疗信心[5]。本研究对SAP病人实施团体认知行为疗法，结果显示，观察组干预后面对应对评分较对照组明显提高(P<0.001)，而观察组干预后回避应对评分、屈服应对评分较对照组下降 (P<0.001)。表明团体认知行为疗法可促使SAP病人以积极的方式应对疾病。这是由于通过团队健康教育能有效促使SAP病人正确认识疾病，提高病人疾病管理能力及遵医行为，从而减轻病人疾病不确定感，增强病人治疗信心，使病人能以积极的方式应对疾病[17]。

3.3 团体认知行为疗法对SAP病人希望水平的影响

希望是个体实现某项目标的信念，通过有效的干预方案提高SAP病人希望水平，将有助于减轻病人内心痛苦，增强病人治疗信心，提高病人治疗依从性[18]。本研究结果显示，观察组干预后希望水平总分较对照组提高(P<0.001)，表明团体认知行为疗法能有效提高SAP病人希望水平。这是由于团体认知行为疗法通过让团体成员相互学习及相互倾诉不良情绪，可进一步提高病人对疾病治疗及护理的认识，从而减轻病人不良情绪，增强治疗信心，提高希望水平[19]。

3.4 团体认知行为疗法对SAP病人并发症的影响

本研究结果显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)，表明团体认知行为疗法能有效预防SAP相关并发症发生。这是由于团体认知行为疗法能有效提高病人认知水平，增强病人治疗信心，促使病人以积极的方式应对疾病，提高病人遵医行为，使病人养成良好的饮食习惯及生活习惯，避免饮食不当或生活不规律导致SAP复发[20]。另外，通过团体成员进行康复交流可促使病人采取积极的应对措施应对疾病，从而提高病人遵医行为，促使病人建立健康管理意识，充分调动病人疾病管理积极性，有效预防相关疾病。

4 小结

团体认知行为疗法可减轻SAP病人焦虑、抑郁情绪，提高病人希望水平，促使病人以积极的方式面对疾病，提高病人遵医行为，促进病人康复。