Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度及其影响因素分析

李 彤，曹 英，汤利萍，易继群，靳晓蒙

南昌大学第一附属医院，江西271996

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，男性多于女性，患病率约为5.6%，近年来我国泌尿系结石发病率有明显升高的趋势[1-2]。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)自1976年诞生以来，逐渐成为复杂性肾结石的一线治疗方法[3-4]。采用经皮肾镜取石术一次性清除结石是病人和术者共同的目标，但部分病人由于自身原因或复杂不可控因素，术后不可避免地残留结石，Ⅰ期经皮肾镜取石术往往不能取净，对于残留较多结石的部分病人需要返院行Ⅱ期、甚至多期手术[5]。随着快速康复理念的兴起，Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备时间缩短，使出院病人身心状况不佳，增加了病人过渡期并发症的发生和再入院的风险。出院准备度既是一种状态，也是一个过程，是对病人离开医疗机构后康复能力的评价，是病人对是否准备好出院的一种感知，也是对病人出院后过渡期安全的一种预测[6]。目前，国内外关注分期取石手术病人出院准备度的研究较少。本研究探讨Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度现状，分析其影响因素，旨在为医护人员科学规范地管理出院病人，制定个性化的出院指导方案和延续护理干预措施提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年4月—2020年8月南昌市某三级甲等医院泌尿外科Ⅰ期经皮肾镜取石术病人134例为研究对象。纳入标准：①确诊肾或输尿管上段结石且行Ⅰ期经皮肾镜取石术者；②病情稳定，有出院计划者；③知情同意并自愿参加本研究。排除标准：①理解沟通有障碍者；②意识不清，既往存在精神、心理疾病者；③合并其他器官功能严重损害或合并严重慢性病者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表

自行设计一般资料调查表，包括一般社会人口学资料和疾病相关资料，即年龄、性别、文化程度、婚姻状况、工作状态、家庭月收入、主要照顾者、是否携带肾造瘘管等资料。

1.2.1.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

本研究采用Lin等[7]于2014年翻译并修订的中文版RHDS，该量表共有12个条目，分为3个维度：个人状态维度(3个条目)，适应能力维度(5个条目)，预期性支持维度(4个条目)，量表条目采用Likert 11级评分法，0～10分为“完全无准备”到“完全准备好”，得分<72分为准备度低，72～96分为准备度尚可，≥97分为准备度较高，总分越高表明出院准备度越好。条目均分>7分时，表示病人已做好出院准备[8]。量表总体的Cronbach′s α系数为0.89，各维度Cronbach′s α系数为0.73～0.90。

1.2.1.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

本研究采用由Weiss等[9]编制、王冰花[10]汉化修订的中文版QDTS进行调查，该量表共有24个条目，分为3个维度：出院前需要获得知识(6个条目)、出院前实际获得知识(6个条目)及健康指导技巧及效果(12个条目)。量表每个条目采用Likert 11级评分法，总分0～240分，总分越高表示医院对出院病人的出院指导质量越好，量表总体的Cronbach′s α系数为0.924，各维度Cronbach′s α系数为0.882～0.930。

1.2.2 资料收集方法

本研究在征得医院相关科室、护士长及病人的同意后，调查者于Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院前4 h对其进行问卷调查，调查者在病人填写问卷之前采用统一指导语向病人充分解释该问卷的目的、所需要的时间及填写方法。问卷以调查者与病人面对面方式进行，由病人自行填写。若不能独立完成，由调查者逐条询问后协助填写。问卷现场发放，当场收回，共发放问卷140份，回收有效问卷134份，回收率95.71%。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 Ⅰ期经皮肾镜取石术病人一般资料及出院准备度的单因素分析(见表1)

Ⅰ期经皮肾镜取石术病人RHDS总分为(87.19±11.48)分。

2.2 Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度(见表2)

Ⅰ期经皮肾镜取石术病人RHDS条目均分为(7.27±0.96)分。各维度得分见表2。

表2 Ⅰ期经皮肾镜取石术病人RHDS各维度得分 单位：分

2.3 Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院指导质量得分(见表3)

Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院指导质量总分为(143.71±8.01)分，条目均分为(5.99±0.33)分。各维度得分见表3。

表3 Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院指导质量得分 单位：分

2.4 病人出院准备度与出院指导质量相关性分析

相关分析结果显示出院准备度与出院指导质量(r=0.276，P<0.01)呈正相关，均具有统计学意义。

2.5 病人出院准备度的多因素分析

以Ⅰ期经皮肾镜取石术病人的出院准备度为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量及出院指导质量作为自变量，其中婚姻状况、工作状态、主要照顾者哑变量后，采用多元线性回归分析病人出院准备度的影响因素。变量赋值情况见表4。回归分析结果可解释出院准备度总变异的69%，其中年龄、主要照顾者、是否携带肾造瘘管、出院指导质量总分是影响术后病人出院准备度的主要因素(P<0.05)。详见表5。

表4 自变量赋值表

表5 影响Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度的多元线性回归分析结果

3 讨论

3.1 Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度现状分析

本研究结果显示，Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度得分为(87.19±11.48)分，条目均分为(7.27±0.96)分，得分情况处于中等水平，略低于董利英等[11]对上尿路结石病人报告的分数。这可能与本研究对结石病人人群进行限定有关，纳入的为Ⅰ期经皮肾镜取石术病人，其中部分复杂性结石病人，一次经皮肾镜取石术往往无法彻底清除肾盏内结石，需要多次碎石，出院常携带肾造瘘管且2～3周后返回医院分期碎石，病人对疾病的预后和居家留置导管护理信心不足，出院准备度有所下降。本研究中出院准备度条目得分由高到低的维度分别为预期性支持、个人状态、适应能力，这提示大部分病人已经做好出院准备，部分病人出院准备水平仍需进一步提高。3个维度中预期性支持得分相对最高，提示Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院社会支持程度相对较好，这为出院病人过渡期的居家康复提供了良好安全保障，与王冰花[10]研究结果相一致。病人个人状态、适应能力条目得分均较低，表明部分病人的出院状态尚处于康复早期，仍需要进一步居家康复。究其原因，一方面，部分病人出院后需要携带双J管及肾造瘘管，尚未充分掌握相关知识，缺乏出院后独立自我护理管理的信心。另一方面，与我国快速康复外科现状有关，病人住院周转速度较快，时间较短，此时病人的体力、精力和自我护理能力尚未完全恢复[12]。建议全面评估病人出院前的准备情况，针对携带双J管及肾造瘘管、分期碎石的病人加强出院指导，借助信息化手段完善出院病人的随访制度,满足居家病人延续性医疗需求。同时，医护人员在病人住院期间应探索更科学、有效的健康宣教方法，使病人更易掌握与自我护理相关的技能，解除心理担忧，协助病人及其家人顺利回家。

3.2 Ⅰ 期经皮肾镜取石术病人出院准备影响因素分析

3.2.1 年龄

本研究结果显示，病人的年龄与病人的出院准备度呈负相关，其中>60岁的病人出院准备度明显低于30～45岁的病人，不同年龄段的病人出院准备度得分比较，差异有统计学意义(P<0.001)，这与Bobay等[13]研究结果相符合。一方面，年龄较大的病人文化程度普遍较低，理解力和接受力下降，对自我状态的感知较差，这将影响护士健康指导的效果；另一方面，年龄较大病人存在较多的并发症，身体状况较差，致使自理能力缺陷，从而导致出院准备度较差[9,14]。因此，临床护理工作者应重视该类群体在住院期间的指导和教育，结合老年病人的文化程度制定针对性的干预策略，给予老年病人更多的关心及鼓励，应用通俗易懂的语言将指导内容以不同的方式、不同的时间贯穿于病人住院始终，同时加强对其家属的宣教，共同提高他们的认知水平。

3.2.2 主要照顾者

主要照顾者是影响Ⅰ期经皮肾镜取石术后病人出院准备度的一个重要因素。本研究结果显示，主要照顾者与病人的出院准备度呈正相关，其中有配偶照顾的病人出院准备度得分最高，无照顾者的病人出院准备度最低。这一结论在周燕燕等[15]对直肠癌病人的研究中得到证实。配偶作为最亲密的陪伴者，生活上为其提供无微不至的照护，精神上最大程度地满足病人爱与归属的需求，利于出院病人出院准备度的感知。相反，无照顾者的独居病人，出院后很难获得来自家庭及社会足够的关怀及慰藉，往往担心身体不适或其他突发情况下得不到及时的护理和帮助，增加了出院病人对延续护理的顾虑。因此，医务人员要重视对住院病人社会支持系统的评估，对缺少照顾者的病人进行重点护理，为减轻心理上的顾虑，增强病人过渡期康复的信心，改善病人独自出院准备度的感知。同时，借助信息化工具为其提供及时有效的延续护理服务。充分的支持系统是病人出院准备度感知的积极力量[12]，医护人员应指导病人最大限度地利用家庭内部支持和院外资源，协助病人提高出院准备度。

3.2.3 是否携带肾造瘘管

本研究调查显示，Ⅰ期经皮肾镜取石术后携带肾造瘘管的病人出院准备度得分明显低于不带管的病人，差异具有统计学意义(P<0.001)，携带肾造瘘管会对病人的个人状态和应对能力产生消极影响。一方面，可能因为分期行碎石治疗的病人需要携带肾造瘘管回家，在带管期间会造成身体明显的不适，出院后需要对伤口以及肾造瘘管进行自我管理，担忧疾病的预后及居家自我管理的相关知识和技能的不足，而导致出院准备度不足；另一方面，虽然Ⅰ期取石术前病人已被告知有Ⅱ期手术的可能，但病人还是难以接受，容易产生焦虑、紧张的心理，怀疑预后效果。这可能会影响带管病人居家康复心理状况及应对行为[16]。因此，医护人员应将出院携带肾造瘘管的Ⅰ期经皮肾镜取石术病人作为重点关注对象，及时了解和评估病人的护理需求和自理能力，加强管路的安全教育，并通过回授法检测病人的接受程度，及时消除病人存在的疑虑和担忧，使病人以良好的心态配合手术达到最佳效果。此外，为保证携带肾造瘘管病人的出院安全，应积极完善随访和延续护理机制，从而减少并发症，提高病人的出院准备度。

3.2.4 出院指导质量

本研究的结果显示，出院指导质量与Ⅰ期经皮肾镜取石术病人出院准备度呈正相关。多元线性回归提示，出院指导质量是影响病人出院准备度感知的重要因素。这与多项研究[9,17-18]结果一致。在本研究出院指导质量的调查中，出院前实际获得知识维度得分最低，其次为需要获得知识维度。结果表明，出院病人的需求没有得到充分满足，医务人员提供的出院指导也存在不足。一方面，这可能医患之间沟通不足有关，临床上，医护人员日常工作繁忙，在临近出院时对病人进行较多的宣教，关注更多的是指导数量而不是质量。另一方面，与本科室特点有关，从开展快速康复工作后，Ⅰ期经皮肾镜取石术病人住院时间明显缩短，病人将接收到的临床指导信息转化为自身知识程度有限，导致病人出院准备度较低。因此，住院期间应鼓励病人与医务人员、家属、病友有效沟通，注重指导内容的授予与反馈，以确保病人熟知出院所涉及的所有细节，协助病人更好地理解和执行指导内容，增强病人的出院感知水平。其次，建议医护人员提升自身指导的技巧和方式，完善拓展延续护理服务，通过电话、视频、微信群等远程信息平台，确保病人出院后可以获得连续性的医疗资源，减轻出院病人的焦虑，帮助病人建立康复的信心。

4 小结

本研究调查发现Ⅰ期经皮肾镜取石术病人的出院准备度处于中等水平，有待进一步提高，年龄、主要照顾者、是否携带肾造瘘管、出院指导质量是影响病人出院准备度的重要影响因素。因此，临床医护人员应该重视出院指导质量的提升，尤其对社会支持不足、理解能力较差、需要分期手术的出院病人应加强重视程度，对其制定个性化、针对性的信息支持和出院指导，同时增强病人战胜疾病的信心，拓宽延续护理模式的多样性，以更好地保障病人的居家康复。