基于循证的失禁相关性皮炎防护策略的构建

王水连，杨 珍，张宝珍，汤利萍，谢志勤，杨丽娜，杜韫雨

南昌大学第一附属医院，江西330006

失禁相关性皮炎(incontinence associated dermatitis,IAD)是皮肤长期受到大小便侵蚀的皮肤炎症，常表现为皮肤表面红斑和水肿,伴或不伴皮肤感染[1]。IAD的发生不仅给病人带来痛苦，还会加大护理工作量[2]。随着2015年《IAD最佳实践原则》的发布，IAD的预防和护理得到广泛重视[3]。目前，我国在IAD的预防和护理方面起步较晚，临床护理人员对IAD的防护知识较为缺乏。许多研究结果尚未分析和评价，贸然应用于临床可能造成不良影响。因此，本研究旨在应用科学严谨的循证方法来构建IAD防护策略，为下一步IAD循证防护方案的本土化和效果评价提供保障。

1 方法

1.1 确定临床循证问题

本研究以渥太华大学JoLogan等人所构建的渥太华循证研究应用模式为指导[4]，促进和推动循证实践。该模式的实施步骤包括实践前、实践中及实践后的评估、监控与评价3个阶段。本研究以该模式为指导，检索有关IAD的防护措施的最佳证据，同时在障碍因素评估的基础上，评估研究中可能出现的障碍因素并加以改进，构建推动IAD证据应用的实践方案。

1.2 成立循证实践小组

小组成员由循证专家、护理管理者、伤口造口专家、研究者、科研护士等6名成员组成，1名循证专家负责提供方法学指导和质量控制，1名护理管理者负责临床监督和咨询，2名伤口造口专家在方案可行性上提供指导及建议，1名研究者和1名科研护士负责循证方案的制订和资料收集。小组成员均接受过专业循证医学相关培训，在充分循证的基础上构建并修订IAD防护策略，应用障碍因素分析法制定相应的干预策略。

1.3 构建IAD循证防护策略

1.3.1 文献检索

计算机检索Best Practice、National Guideline Clearinghouse、National Institute for Health and Care Excellence(NICE)、Registered Nurses′Association of Ontario(RNAO)、the Cochrane Library、Joanna Briggs Institute(JBI)、Elsevier、CINAHL、Web of Science、Ovid、PubMed、British Medical Journal、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库、万方数据库、医脉通。英文检索词为“incontinence associated dermatitis”“perineal dermatitis”“diaper dermatitis”“incontinence-associated skin damage”“diaper rash”“contact dermatitis”“incontinence-associated skin problem”“skin care regimes for incontinence”“moisture maceration injury”“perineum dermatitis”“fecal incontinence”“irritant dermatitis”。中文检索词为“失禁”“失禁性皮炎”“尿布性皮炎”“失禁相关性皮炎”“尿布疹”“刺激性皮炎”“浸渍损伤”“会阴部皮炎”“会阴部皮疹”。

1.3.2 纳入和排除标准

由循证实践小组制定纳入和排除标准。纳入标准：①研究对象为成人IAD病人，研究内容为IAD预防和护理措施；②诊断标准为采用IAD相关评估工具或国际公认诊断标准确认是否发生IAD；③研究类型为临床指南、专家共识、最佳实践信息册、推荐实践、Meta分析、系统评价、证据总结；④发表时间为2010年1月—2020年1月。排除标准：信息不全、质量评价不佳、重复的文献。

1.3.3 文献筛选

文献筛选和质量评价均由2名接受过循证医学培训的小组成员完成。每人严格按照纳入和排除标准进行筛选和质量评价，若有分歧由第三方协商解决，决定纳入或剔除文献。

1.3.4 文献质量评价

根据英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》对临床指南质量评价[5]。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)评价标准[6]对系统评价、专家共识进行质量评价。最佳实践信息册、推荐实践、证据总结追溯到原始文献进行质量评价。最终纳入26篇文献，包括4篇实践指南[7-10]、5篇证据总结[11-15]、1篇最佳实践标准[16]、10篇系统评价[17-26]、6篇专家共识[27-32]。

1.3.5 证据汇总形成初稿

采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[33]对证据分级、汇总和归纳证据，如有争议则由循证实践小组商议解决，初步制定失禁性皮炎防护策略证据汇总表，共85条证据。经研究小组初步整理，删除8项内容重复的条目、9个无法构成具体方案操作步骤的条目。最终将整合后的68个条目分为评估病人、大小便的收集、清洗皮肤、使用皮肤保护剂4个方面，形成IAD循证防护策略初稿。

1.3.6 修订与完善方案

邀请循证实践小组专家，通过循证方案论证会对IAD防护策略初稿进行修订与完善。参会专家应尽可能涵盖各个范围的利益相关者，邀请的专家包括循证方法学专家1名、伤口造口专家2名、护理部主任2名、护士长2名。在会议过程中，避免诱导性提问，鼓励专家积极发表建议，并由小组成员进行记录，汇总各专家意见，对证据进行修订和完善，形成IAD循证防护策略。

1.4 障碍因素分析法

渥太华研究应用模式主要分为评估、监控、评价3个阶段，而其中评估阶段是指在证据应用之前，从证据、潜在采纳者和实践环境3个方面分析证据应用可能遇到的障碍因素[34]。本研究根据该模式对IAD防护策略进行证据应用障碍因素分析，明确并汇总证据推荐条目在临床实施可能存在的障碍因素，采用便利抽样法选取2020年7月—2020年8月南昌市某三级甲等医院胃肠科收治的20例大小便失禁病人；采用目的抽样法选取某三级甲等医院的10名综合胃肠科的责任护士、营养专科护士、伤口造口专科护士共。根据推荐条目，逐条对证据进行障碍因素分析并制定相应的干预策略。

2 结果

2.1 IAD循证防护策略

循证方案论证会共提出15个条目合并建议，6个条目删除建议、5个条目内容修改建议、3个结构调整建议。最终形成包括47个条目的IAD循证防护策略，详见表1。

表1 IAD循证防护策略

(续表)

2.2 IAD循证防护策略障碍因素分析及干预策略(见表2)

表2 IAD循证防护策略障碍因素分析及干预策略

3 讨论

3.1 IAD循证防护策略的科学性

本研究通过整合高质量证据，结合专家意见和临床实际，构建本土化的IAD防护策略，为临床实践提供参考，对护理学科的发展起到了积极的推动作用。本研究以渥太华模式为指导框架，制定出的IAD防护策略。严格按照循证实践方法论，制定全面的检索策略，对检索的文献进行规范的质量评价，对各推荐条目分析、筛选、汇总，最后运用障碍因素分析法评估该方案主要存在的障碍因素，为证据在临床转化及应用提供了前提与保障，具有科学性和可靠性。

3.2 IAD循证防护策略的适用性

本研究以渥太华模式为指导框架，渥太华模式已被用于多种循证护理实践项目中，其作为指导证据应用于实践框架，有助于研究者修订和完善证据、评估障碍因素、制定干预策略。在建立循证实践小组时，考虑到各成员的临床实践经验，涵盖了各个利益相关人群。因此，本研究观点代表性较好，为方案的临床适用性和可行性提供了保障。另外，转化和应用循证证据是促进护理实践改革的过程，也是检验循证方案实用性的重要手段。本研究对方案进行障碍因素分析，明确方案实施会出现的阻碍因素进而促进循证方案下一步的实施。

4 小结

本研究将最佳证据整合到临床护理实践中，制定了失禁性皮炎的循证防护策略，指导伤口专科护士从评估、收集大小便、清洗皮肤、使用皮肤保护剂4个方面进行护理，以期提高临床护理质量。下一步将对循证实践方案进行本土化和效果评价，将循证方案应用于临床，评价该循证实践方案的应用效果，并在临床实践中不断改进该方案。