游离前臂动脉化静脉皮瓣修复手指皮肤软组织及动脉缺损

李文涛，丁桂友，王斌，董中洋，谷彬彬，刘伟，王建锋，王振楠

（中铁阜阳医院 手足外科，安徽 阜阳 236100）

急诊手外伤患者伴有皮肤软组织及动脉缺损、肌腱及骨质外露，需各种皮瓣修复创面，目前有多种治疗方式[1-2]。2017年12月-2018年12月，我科采用游离前臂动脉化静脉皮瓣急诊修复手指皮肤软组织及动脉缺损12例12指，伴有肌腱缺损者，行携带掌长肌腱的复合组织瓣修复，术后疗效比较满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例；年龄18～60岁，平均40.1岁。致伤原因：电剧伤7例，挤轧伤3例，重物砸伤2例。示指5例，中指4例，环指2例，小指1例，均为桥接单侧指动脉；伴有肌腱缺损的3例，均行携带掌长肌腱的复合组织瓣修复。体格检查：创面皮肤软组织缺损大小不等，并伴有不同程度污染。彻底清创后10例采用同侧前臂掌侧静脉皮瓣移植修复，2例在腕掌侧；皮肤软组织缺损面积：1.0cm×2.0cm～3.0 cm×5.0 cm。供区均直接缝合，无需植皮。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢常规消毒、清创，修剪创缘及创伤失活组织。显微镜下探查需要吻合的指固有动脉断端，并分离至合适长度，标记留作备用。测量受区动脉缺损长度及皮肤软组织缺损范围，做一布样，标记血管的走行备用，在前臂掌侧找到与受区血管走行相匹配的Y形浅静脉，设计切取皮瓣范围均比创面稍大约0.3 cm，于深筋膜浅层切取皮瓣并分离，其内的静脉向两端延长约0.8 cm，有皮神经的携带至皮瓣内，皮瓣内静脉结扎标记并切断备用。供区一期缝合，将游离的前臂静脉皮瓣倒置后缝合固定。显微镜下将受区近端动脉与皮瓣内一侧静脉干远端吻合，皮瓣静脉干近端与受区同侧远端动脉吻合，皮瓣内另一侧静脉顺静脉瓣吻合；皮瓣内携带有皮神经的与指固有神经或指背神经相接合，创面伤口内彻底止血，皮瓣缝合后放置引流皮片，供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后常规低分子肝素抗凝、罂粟碱解痉，使用抗生素预防感染2 d，按时清洁换药，并拔除伤口引流皮片，患肢抬高，烤灯照射保暖。严密观察皮瓣血运，出现血管危象及时处理。术后卧床休息1周后下床活动，并避免主被动吸烟。

2 结果

本组12例皮瓣均得到随访，随访时间6～12个月，平均8个月。11例皮瓣术后第2天开始颜色青紫，伴有不同程度肿胀，3～7 d部分皮瓣开始出现张力性水疱，皮瓣肿胀明显；10 d后皮瓣颜色逐渐恢复正常；1例较大皮瓣边缘发黑坏死，经拆除部分伤口缝合线、换药后愈合。所有皮瓣均成活，随访6～12个月，皮瓣外形无臃肿，颜色略深，皮瓣质地柔软，外形满意。

典型病例：患者 男，43岁，因电锯伤致左手疼痛流血0.5 h入院。查体：左示指近指间关节掌侧软组织缺损。根据创面缺损面积于同侧前臂掌侧设计并切取动脉化静脉皮瓣修复，供区直接缝合，术后随访7个月，皮瓣无明显臃肿，质地外观良好（图1-4）。

图1 术前外观

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣修复

图4 术后7个月外观

3 讨论

急诊手外伤伴有皮肤及动脉缺损、肌腱骨质外露，无法进行缺损处直接缝合，需行皮瓣修复。虽然传统的轴型皮瓣、随意皮瓣成活率高，但受伤情所限无法在该类损伤中应用；合并指固有动脉损伤伴血运障碍行游离解剖穿支皮瓣修复虽然效果很好，但存在无法重建患指血运的缺点；腹部带蒂皮瓣、筋膜蒂皮瓣修复后常有臃肿、感觉差、治疗时间较长等弊端，患者难以接受，术后易造成关节僵硬，影响患者生活质量。而动脉化静脉皮瓣，能一次解决创面覆盖与血管桥接的问题。动脉化静脉皮瓣修复此类损伤的治疗效果已经被大量临床研究所证实，其优点：⑴前臂静脉动脉化皮瓣，血管口径与手指固有动脉口径相近，吻合更佳，既恢复指体血供，同时修复创面[3]；⑵静脉动脉化皮瓣可急诊手术，同一视野下一期覆盖创面，供区一般可直接缝合，无需植皮[4-5]。伴有肌腱缺损者，可携带掌长肌腱，一期既能修复肌腱缺损，缩短治疗时间，术后还可早期功能训练，避免瘢痕化形成；⑶静脉动脉化皮瓣相对位置表浅，设计及切取简单，无需解剖穿支，不损伤、牺牲知名动脉；⑷静脉皮瓣部分可以携带皮神经，接合后期感觉恢复良好。缺点：⑴静脉皮瓣为非生理性皮瓣，术后早期部分会形成张力性水疱，存在色素沉着，影响外观；⑵部分皮瓣无法携带皮神经，近期感觉不能恢复。