肩关节镜与传统术式治疗肱骨大结节骨折的优劣差异

王新标，王新武，阮原芳

（莆田市第一医院 骨科，福建 莆田 351100）

肱骨大结节骨折一般是因直接或间接暴力所引起，很少单独发生，一般会出现肩关节脱位的情况，以大结节明显移位为显著表现[1-2]。临床多采用传统切开复位内固定等方法治疗，但该术式对肩关节损伤甚大。近年来，随着医学技术的发展，特别是医疗器械的进步，微创技术的应用日益广泛，如肩关节镜技术在关节骨折复位内固定中的应用越来越多。本研究回顾性分析我院2016年1月-2019年3月收治的46例肱骨大结节骨折患者的病例资料，研究肩关节镜在肱骨大结节骨折临床治疗中的优劣差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例肱骨大结节骨折患者，按照治疗方法不同分为两组，将其中23例实施肩关节镜治疗的患者作为观察组，其余23例实施传统手术治疗的患者作为对照组。观察组男13例，女10例，年龄均数（38.04±3.74）岁。骨折情况为11-A1-1型4例，11-A1-2型8例，11-A1-3型11例。对照组男12例，女11例，年龄均数（38.52±2.69）岁。骨折情况为11-A1-1型6例，11-A1-2型3例，11-A1-3型14例。

纳入标准：⑴所有患者均依据外伤史、受伤部位的查体、X线及CT等相关辅助检查结果确诊为新近的创伤性骨折；⑵临床资料完整且意识清楚；⑶所有患者均自愿接受术后随访。

排除标准：⑴骨折部位既往存在骨折史或手术史；⑵并发胸腹腔器官功能重度不全；⑶存在凝血功能不全；⑷合并全身多发骨折；⑸随访期间无法联系；⑹诊断为病理性骨折或开放性骨折。

1.2 手术方法

对照组：行传统切开复位空心钉内固定术，在骨折处做手术切口，将骨折内部间隙、软组织以及血凝块清除，以克氏针临时固定，同时在X线透视下确认骨折复位情况，做好骨折部位的内固定及术后的缝合包扎工作。

观察组：在肩关节前侧、外侧分别作一长约5 mm的切口，进行常规的探查，于肩峰下间隙内寻找、探查骨折情况，借助关节镜复位骨折块，满意后经皮采用克氏针临时固定，然后用半螺纹的空心螺钉数枚固定骨折块，年龄较大或骨质疏松者加用垫片，同时在关节镜直视下观察有无螺钉及克氏针穿透关节面，最后闭合切口，并加压包扎。

1.3 评价指标及判定标准

⑴观察两组的切口长度、手术时间、术中出血量以及此次住院的天数；⑵以NEER评分标准为参考，比较评判患者治疗12个月后的肩关节功能恢复情况。采用百分制，70分以下为差，71～80分为可，81～90分为良，91分及以上为优，统计优良率；⑶在患者治疗前、治疗3个月后采用肩关节稳定性量表、肩关节功能评分表评估肩关节功能。前一项肩关节稳定性量表主要包括肩关节稳定性、肩关节活动度和肩关节功能三个项目，总分值为100分。肩关节功能评分表主要包括解剖、活动范围、功能情况以及疼痛程度，百分制。两项量表均是分值越高，功能越好；⑷治疗3个月后，对两组关节活动度进行测量比较。

1.4 统计学方法

本组数据均采用SPSS 18.0统计软件进行分析。计数资料用率表示，采用χ2检验；计量资料采取总体平均值±标准差(±s)表示，采用t检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标及肩关节功能恢复情况比较

两组手术相关情况及肩关节功能恢复情况对比差异有统计学意义（P＜0.05），观察组显著好于对照组。观察组：手术切口长度为（1.14±0.60）cm，手术时间为（74.25±10.78）min，术中出血量为（10.22±1.46）mL，住院时间为（7.13±0.75）d；患者的肩关节功能恢复优良率为91.30%（21/23），其中优18例（78.26%），良3例（13.04%），可2例（8.70%），未出现恢复较差的病例。对照组：手术切口长度（2.14±0.26）cm，手术时间（96.25±6.96）min，术中出血量（36.22±2.52）mL，住院时间（13.13±2.01）d；患者的肩关节功能恢复优良率为78.26%（18/23），其中优 10例（43.48%），良 8例（34.79%），可5例（21.74%），未出现恢复较差的病例。

2.2 两组肩关节功能评分比较

两组治疗前肩关节功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较观察组显著好于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组治疗前后肩关节功能评分比较(±s，分)

表1 两组治疗前后肩关节功能评分比较(±s，分)

组别 n 稳定性量表评分 功能评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组23 43.49±6.60 92.84±3.92 2.11±5.90 91.41±3.04对照组23 43.52±2.12 82.36±2.25 42.36±3.25 83.25±1.69 t值 0.021 11.120 0.178 11.251 P值 0.984 ＜0.001 0.860 ＜0.001

2.3 两组关节活动度比较

两组关节活动度比较有统计学意义（P＜0.05），观察组显著好于对照组(表2)。

表2 两组关节活动度比较（°，±s）

表2 两组关节活动度比较（°，±s）

组别 n 前屈活动度 内旋活动度 外旋活动度观察组 23 168.32±10.20 8.61±1.02 57.63±5.36对照组 23 145.35± 6.43 5.07±0.62 42.15±3.04 t值 9.136 14.223 12.048 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

肱骨大结节骨折损伤机制比较复杂，当肩袖部位肌肉组织出现强烈收缩时，会引起撕脱性骨折[3-4]；在肩关节发生脱位的过程中，肱骨大结节与肩峰猛烈撞击后，会出现肱骨大结节剪切性骨折，疼痛剧烈，严重影响患者的肩关节功能。骨折块在肩关节周围肌肉的牵拉下会出现移位，容易出现骨折不愈合，造成肩关节活动受限。Neer学说认为肱骨大结节骨折，骨折块移位小于10 mm，以及骨折断端成角小于45°的患者均可考虑保守治疗[5]。很多学者[6-7]在临床实践中发现对肱骨大结节骨折采用非手术治疗同样取得了良好的效果。但是，在长期的跟踪随访中发现肱骨大结节骨折采用保守治疗后出现肩关节功能障碍的比例越来越大[8]。目前多数学者[9-10]认为，骨折块移位＞5 mm的肱骨大结节骨折需进行手术干预；对于那些运动员、重体力劳动者等对肩关节活动度要求高的人，骨折移位＞3 mm即建议手术治疗[11]。

肩关节镜辅助下复位半螺纹空心钉内固定治疗该病的优势在于肩关节镜的视野清晰开阔，利用放大功能可对关节面塌陷、移位等情况进行直接地观察，便于进行准确地复位固定，无需在术中透视，直接观察螺钉是否进入关节腔；另外肩关节镜手术还可探查关节内部的其他组织损伤情况[12-13]，具有降低漏治率、切口小且术后无明显瘢痕残留、剥离肌肉组织少、对血运的影响较小、术后感染几率小等优点，缩短了住院时间，加快术后关节功能的恢复。但是肩关节镜手术对设备以及术者技术的要求较高，治疗费用也相对较高。

此次研究数据显示，肩关节镜辅助下的复位半螺纹空心钉内固定治疗效果显著，对治疗质量控制有一定帮助。首先，在两组手术指标以及功能恢复对比分析中可见，两组手术相关指标及肩关节功能恢复情况对比差异有统计学意义（P＜0.05），观察组显著好于对照组。其次，在两组治疗前后肩关节功能评分对比中可见，两组治疗前的肩关节功能评分对比差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后比较观察组显著好于对照组（P＜0.05）。最后，在两组关节活动度对比分析中可见，两组关节活动度比较差异有统计学意义（P＜0.05），观察组显著好于对照组。由此可见，肩关节镜辅助下的复位半螺纹空心钉内固定治疗属于微创手术，且能够借助关节镜对肱骨大结节骨折情况进行全面、直观的观察，在肩关节镜下进行操作，能够减少对周围组织的损伤，因此创伤小、出血量少、术后不易残留瘢痕，另外术中无需剥离上臂三角肌，并可对关节内积血、软骨碎屑进行冲洗清除，有效降低术后并发症发生，促进患者术后恢复，缩短住院时间；但由于该术式的操作更加精细，因此延长了手术时间。另外两组患者的肩关节功能恢复优良率高达91.30%，结合表1可以发现，肩关节镜辅助下的复位半螺纹空心管钉内固定张力带劣势为术后时间长，优势为切口长度短、术中出血量少、住院时间短；另外，肩关节镜辅助下的内固定手术能够更好地改善患者的肩关节功能。究其原因，肩关节镜具有放大功能，可将手术部位的组织放大，更清晰地进行观察和操作，因此能够减少损伤，更准确地进行复位固定[14]。再者肩关节镜辅助下的手术能够在直视下进行操作，对骨折周围的血运影响较小，骨骼愈合迅速[15]，有助于患者术后尽快进行功能训练，因此可加快术后肩关节功能的恢复。还有一点就是肩关节镜辅助下的复位内固定可以大大减少术中透视的次数，甚至可以做到无透视，无论是对患者还是对医护人员都有好处。结合临床数据分析，可以得出肩关节镜辅助下的半螺纹空心钉内固定手术在治疗肱骨大结节骨折方面更有优势。

综上所述，肱骨大结节骨折患者采用肩关节镜辅助下的半螺纹空心螺钉内固定治疗具有切口长度短、术中出血量少、住院时间短等优势，可以促进肩关节功能和活动度的改善，在不考虑经济因素的情况下，该术式具有较高的临床应用价值。