DWI对鼻咽癌颈部小淋巴结转移瘤的诊断价值及其对放疗靶区的优化

林灿洁，唐 爽，文小芝，何明盛

(广西科技大学第二附属医院 1.肿瘤放射治疗科；2.放射科,广西 柳州545006)

鼻咽癌(NPC)易发生转移，初诊时约有70%-80%患者合并颈部淋巴结转移[1-2]。目前，临床上通常采用超声、磁共振(MRI)等常规影像学方法对NPC颈部转移性淋巴结进行诊断，但这些方法诊断准确率较低，容易造成误诊，导致放疗后淋巴结转移复发率上升[3]。磁共振扩散加权成像(DWI)是一种可观察活体水分子运动的非创伤性成像技术，具有无辐射、准确率和敏感度高等优点，在诊断头颈部组织病变、评估肿瘤分期等方面具有一定价值[4-5]。本研究探讨DWI对NPC颈部小淋巴结转移瘤的诊断价值及对放疗靶区的优化，旨在为临床精准放疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年12月广西科技大学第二附属医院收治的72例NPC患者，按检查方法分为对照组和观察组。对照组20例，其中男性12例，女性8例，年龄27-65岁，平均年龄(45.07±8.46)岁；观察组52例，其中男性32例，女性20例，年龄26-67岁，平均年龄(49.77±9.15)岁。纳入标准：颈部淋巴结均经穿刺活检或手术切除病理证实；心、肝、肺等重要脏器功能正常。排除标准：合并其他恶性肿瘤；近期抗生素治疗史；药物过敏史。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 检查方法

对照组放疗前采用西门子1.5 MRI仪进行检查，头颈部矩阵线圈参数：200 mT/(m·s)为最大切换率，45 mT/m为梯度场强。观察组行常规MRI平扫、增强扫描及DWI扫描。常规MRI扫描序列包括横轴位(FSE-T1WI：TR为600 ms，TE=Min Full ms，FOV=24 cm×24 cm，层厚5 mm，层间隔0.5 mm；FSE-T2WI-FS：TR为3700 ms，TE为102 ms，FOV=24 cm×24 cm，层厚5 mm，层间隔0.5 mm)；矢状位(FSE-T2WI：TR为3 000 ms、TE为102 ms，层厚5 mm，层间隔0.5 mm)；冠状位(STIR：TR为5 700 ms，TE为42 ms，层厚5 mm，层间隔0.5 mm)。增强扫描：采用0.2 ml/kg速率为3 ml/s的钆喷酸葡胺行T1FSPGR增强扫描。DWI扫描：横轴位扫描TR为2 600 ms，TE=Minimum ms，b为600 s/mm2，层厚5 mm，层间隔0.5 mm，在x、y、z三个不同的方向轴上施加扩散梯度。

1.3 图像分析及数据测量

放疗靶区勾画：对照组和观察组分别在常规CT扫描、DWI序列上勾画肿瘤原发灶和颈部转移淋巴结的最大放疗面积。小淋巴结转移瘤诊断标准：横断面上，咽后淋巴结最大短径低于5 mm，其他颈部区域淋巴结最大短径低于10 mm，病灶未见中央坏死、环形强化或淋巴结包膜外侵犯等现象。大淋巴结转移瘤诊断标准：横断面上，淋巴结最短径超过10 cm，可见中央坏死、环形强化或淋巴结包膜外侵犯等现象，结合常规MRI扫描图像及增强扫描图像确定淋巴结在DWI图及表观弥散系数(ADC)图上的位置，避开液化坏死区，测量病灶内三部位ADC值，以平均值作为此病灶的ADC值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病理检查结果

对照组20例NPC患者共检出小淋巴结转移瘤31枚，大淋巴结转移瘤26枚、良性淋巴结57枚，共114枚。观察组52例NPC患者共检出小淋巴结转移瘤84枚、大淋巴结转移瘤71枚、良性淋巴结137枚，共292枚。

2.2 两组淋巴结检出情况比较

对照组经常规检测检出小淋巴结转移瘤24枚，大淋巴结转移瘤20枚、良性淋巴结51枚，共95枚，检出率为83.33%。观察组经DWI检出小淋巴结转移瘤83枚，大淋巴结转移瘤70枚、良性淋巴结137枚，共290枚，检出率为99.32%，高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同淋巴结检出情况比较

2.3 观察组各淋巴结ADC值比较

观察组颈部小淋巴结转移瘤ADC值(0.72±0.14)×10-3mm2/s，与大淋巴结转移瘤ADC值(0.74±0.16)×10-3mm2/s比较，差异无统计学意义(P>0.05)；良性淋巴结ADC值(1.08±0.19)×10-3mm2/s高于颈部小淋巴结转移瘤、大淋巴结转移瘤，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组各淋巴结ADC值比较

2.4 DWI对NPC颈部小淋巴结转移瘤的诊断价值

当颈部小淋巴结转移瘤ADC值为0.908×10-3mm2/s时，DWI对NPC颈部小淋巴结转移瘤的诊断价值为0.919，诊断敏感性和特异性分别为95.30%、83.10%。见图1。

图1 DWI对NPC颈部小淋巴结转移瘤的诊断价值分析

2.5 两组放疗勾画面积比较

观察组NPC肿瘤原发灶和颈部淋巴结转移瘤勾画面积均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组放疗勾画面积比较

3 讨论

NPC发病机制复杂，包括遗传、感染、地域和饮食等因素，并具有种族特异性、男性高发等特点，且鼻咽部黏膜下淋巴组织丰富，肿瘤常易沿淋巴管转移至颈部淋巴结[6-7]。目前常规影像学方法对颈部小淋巴结转移瘤的诊断效果较一般，而放疗虽然是治疗NPC的有效方式，但约15%的患者在治疗后可因颈部淋巴结转移瘤复发而失败[8]。因此，寻找一种高准确性的诊断方式提高NPC患者颈部小淋巴结转移瘤检出率对改善患者的预后意义重大。

DWI以MRI技术为基础，利用从分子水平上观测水分子功能改变这一原理，可用于炎症、肿瘤坏死等检测[9]。本研究的病理检查显示，对照组20例患者检出小淋巴结转移瘤31枚，大淋巴结转移瘤26枚，良性淋巴结57枚，共114枚；观察组检出小淋巴结转移瘤84枚，大淋巴结转移瘤71枚，良性淋巴结137枚，共292枚。对照组经常规检测检出小淋巴结转移瘤24枚，大淋巴结转移瘤20枚，良性淋巴结51枚，共计95枚，检出率为83.33%；观察组经DWI检出小淋巴结转移瘤83枚，大淋巴结转移瘤70枚，良性淋巴结137枚，共290枚，检出率为99.32%，观察组检出率高于对照组，表明DWI技术具有更高的检出率。而在黄涛等[10]研究中的DWI检出率可高达100%。

DWI技术通过ADC值分析淋巴结内细胞密度和细胞膜完整性，可准确地判断淋巴结良恶性状态，一般情况下淋巴结转移瘤的ADC值较良性淋巴结更低[11]。本研究结果显示，观察组颈部小淋巴结转移瘤ADC值与大淋巴结转移瘤ADC值比较无统计学差异；良性淋巴结ADC值高于颈部小淋巴结转移瘤、大淋巴结转移瘤。分析其原因可能是由于良性淋巴结内细胞排列疏松，细胞间隙大，利于水分子扩散，从而具有更高ADC值[12]。而当NPC发生颈部淋巴结转移时，淋巴结内癌细胞迅速增殖，细胞密度增大、间隙缩小，同时大分子物质对水分子吸附能力较强，导致淋巴结转移瘤ADC值降低[13]。唐爽等[14]研究表明，这一特性并不适用于所有情况，当淋巴结内出现坏死、囊变等情况时，细胞密度降低，ADC值上升。因此，在勾画ADC测量区域时应尽量避开坏死、囊变和出血区，并多次测量取平均值，以降低误差。

本研究发现，当颈部小淋巴结转移瘤ADC值为0.908×10-3mm2/s时，DWI对NPC颈部小淋巴结转移瘤诊断价值为0.919，诊断敏感性和特异性分别为95.30%、83.10%。表明相比常规技术，DWI对NPC小淋巴结转移瘤诊断价值更高，且当最佳诊断阈值为0.908×10-3mm2/s时诊断价值最高。

观察组NPC肿瘤原发灶和颈部淋巴结转移瘤勾画面积均低于对照组，与黄立敏等[15]的研究结果一致，表明DWI检测可缩小肿瘤放疗靶区面积，在保证肿瘤得到足够放射剂量的同时减少周围正常组织的损害。

综上所述，DWI技术对NPC小淋巴结转移瘤具有较高的诊断价值，当诊断阈值为0.908×10-3mm2/s时，其诊断价值最高。DWI技术可缩小靶区勾画面积，减少周围组织损伤，可用于NPC小淋巴结转移瘤的筛查和治疗。