经穴推拿联合吞咽康复训练对老年脑卒中后吞咽障碍患者的影响

范 卉，徐中芹*，马春霞，董 蕾，周 瑶

1江苏省中医院，江苏 南京210029；

2南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029

吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和／或功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程［1］。吞咽障碍是脑卒中后较为常见的后遗症之一，研究表明，50%～67%的脑卒中患者存在吞咽困难［2］。老年脑卒中合并吞咽障碍的患者，往往由于年老体弱，身体素质普遍较差，再加上部分患者认知能力下降，无法很好地理解与配合吞咽及摄食训练，严重影响患者康复的进程，这不仅会增加发生肺炎、营养不良和脱水的风险，还会延长住院时间，增加住院次数和医疗费用，甚至可能导致患者产生恐惧、失落、羞耻感和社会孤立，与社会严重脱节［3］。研究表明，吞咽障碍患者存在不同程度的中枢及舌咽神经等功能受损［4］，这就需要专业的医护团队根据患者的吞咽功能障碍严重程度制定长期、可行的吞咽康复计划，帮助患者在一定程度上恢复吞咽功能，即使在患者出院后仍应继续做好摄食管理、吞咽训练等方面的延续护理，以巩固患者吞咽功能康复的效果。《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》指出：吞咽康复训练和中国传统的针刺方法在吞咽障碍中已广泛应用，疗效值得肯定［1］。经穴推拿为国家中医药管理局中医适宜技术推广项目之一。研究显示，经穴推拿疗法能通过刺激特定穴位，达到通经活络、调节身体机能、加速吞咽反射弧的修复和重建，从而改善吞咽障碍患者的吞咽功能［5］。本研究尝试采用经穴推拿联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍患者，取得良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准

1.1.1.1 脑卒中诊断标准 符合中华医学会神经病学分会等制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中有关脑卒中的诊断要点［6］，并经头颅CT或MRI检查证实。

1.1.1.2 吞咽障碍诊断标准 符合《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）》中有关吞咽障碍的诊断标准［1］。

1.1.2 纳入标准 ①年龄65～90岁；②患者神志清楚，病情稳定，能自主取坐位者；③经洼田饮水试验分级标准评定，吞咽障碍程度为Ⅱ～Ⅳ级［7］；④患者及其家属知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①患者伴有严重精神疾病或其他中枢神经系统疾病；②有口、鼻、咽、食管畸形或气道重建；③伴严重营养不良；④患者处于临终状态。

1.1.4 中止和脱落标准 ①训练期间，受试者依从性不佳，不能坚持完成训练者；②试验期间，因病情加重或其他突发事件无法继续完成观察。

1.2 一般资料

选择2019年3月—2020年6月在南京中医药大学附属医院老年医学科治疗的老年脑卒中合并吞咽障碍患者65例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，分别为33例和32例。2组患者性别、年龄、病程、疾病类型、患侧、置入胃管情况等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

表1 2组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups（±s）

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2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予脑卒中常规治疗和早期康复锻炼。此外，患者入院24 h内由老年科医生、专科护士、中医治疗师及康复治疗师共同进行吞咽功能评定，指导患者进行常规的吞咽功能康复训练。主要包括以下几个方面：

2.1.1.1 吞咽器官训练 指导患者做张口、鼓腮、伸舌、左右移动下颌及发音训练等，每个动作重复做5～10次。

2.1.1.2 冰刺激 用冰棉棒反复刺激患者软腭、腭弓、咽后壁及舌根处，平稳地做垂直方向的摩擦4～5次，同时嘱患者练习空吞咽动作，如出现呕吐反射则立即中止。

2.1.1.3 咳嗽与呼吸训练 主要包括咳嗽练习、缩唇呼吸、腹式呼吸训练等，每个动作重复做5～10次，以增强气道防御及清除异物能力。

2.1.1.4 摄食训练 患者取坐位，进行摄食训练。食物密度均匀、黏性适中、不易松散，食团在口中最好放在舌后部或健侧颊部，每口进食量3～5 mL，完全咽下后才可继续下次摄食，进食前后清洁口腔。

以上训练1次／d，6 d／周，共持续训练4周。出院前加强照护者的技能培训与摄食指导，通过电话、微信及视频等形式随访12周。针对患者出院后遇到的相关问题给予指导和解答。

2.1.2 观察组 在对照组基础上给予经穴推拿治疗。具体操作如下：

2.1.2.1操作前准备 治疗操作在较为安静、光线柔和的房间中进行，治疗前备好石蜡油作为经穴推拿介质。

2.1.2.2 经穴推拿治疗 由经过培训并考核合格的康复治疗师或护士进行经穴推拿治疗。参照《针灸穴位图解》［8］的取穴方法选择风池穴、翳风穴、地仓穴、颊车穴、承浆穴、廉泉穴。治疗手法包括：①点法：操作者将拇指伸直并靠近食指中节，将力贯注于指端，大拇指端着力于所选穴位，进行点按，频率为120～160次／min。②揉法：操作者大拇指螺纹面着力于施术部位，其余4指置于相应的位置作为支撑助力，腕关节微悬，拇指螺纹面施力，使拇指螺纹面在施术部位上做轻柔的环旋揉动。③推法：操作者以手指或掌部着力，在一定部位或穴位进行直线推动，频率为100～120次／min。患者取端坐位，全身放松，操作者依次以点法、揉法和推法相结合的手法进行经穴推拿治疗。先按揉双侧风池穴、翳风穴2 min；接着以手指推揉患者面颊部的地仓穴至颊车穴3 min；再推揉任脉上的承浆穴至廉泉穴2 min；最后以食指、中指放置于舌骨处，向上向后持续按压数秒。治疗过程中要求操作者手法轻柔，逐渐用力，由轻至重，反复推拿以患者感到局部“酸痛”为宜，以不引起患侧肌肉痉挛、健侧肌肉过度收缩为度。

以上治疗1次／d，6 d／周，共持续治疗4周。住院期间教会患者家属或陪护者经穴推拿的手法，出院后由家属或陪护者进行经穴推拿，定期安排复诊，并进行12周的随访，给予日常的宣教和指导，并针对出院后遇到的问题给予指导和解答。

2.2 观察指标

2.2.1 吞咽功能评估 采用GUSS吞咽功能评定量表（Gugging swallowing screen，GUSS）评定患者吞咽功能［9］。GUSS评分量表总分20分。①20分：无吞咽障碍；②15～19分：轻度吞咽障碍；③10～14分：中度吞咽障碍；④0～9分：严重吞咽障碍。

2.2.2 日常生活活动能力评定 采用Barthel指数评定量表评估患者的日常生活活动能力［10］。主要包括进食、穿衣、修饰、大便、小便、如厕、转移、活动、上下楼梯和洗澡等10个条目，总分为100分。①100分：生活完全自理；②61～99分：轻度生活依赖；③41～60分：中度生活依赖；④0～40分：重度生活依赖。

2.2.3 误吸及吸入性肺炎发生率

2.2.3.1 误吸 误吸是指异物经声门误吸入呼吸道的过程，可直接损伤肺组织，影响呼吸功能。误吸的判定标准如下：①患者进食过程中发生呛咳、憋喘、呼吸加快或口唇发绀；②鼻饲患者吸痰过程中吸出的呼吸道分泌物含有／疑似有肠内营养液；③在支气管分泌物中直接检测到胃蛋白酶。患者出现上述任何1项即可诊断为误吸［11］。

2.2.3.2 吸入性肺炎 吸入性肺炎的诊断标准如下：①有误吸史；②胸部X射线检查提示肺纹理改变或新发病灶；③伴有下列表现之一：外周血白细胞总数或中性粒细胞升高；肺部出现湿性啰音和／或肺实变体征；体温≥37.5℃；咳脓痰或痰量明显增多［12］。

2.2.4 胃管拔除率及留置时间比较 脑卒中合并吞咽障碍患者进行治疗后，能顺利拔出胃管，恢复自主进食，且无呛咳，说明拔管成功。记录患者插入胃管至顺利拔除胃管的时间。患者留置胃管时间越短，吞咽康复训练越早，往往胃管拔除成功率越高。

2.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组试验完成情况

在治疗过程中，由于患者依从性不足、再次发生脑梗死等原因共脱落5例，其中对照组3例，观察组2例，最后2组分别纳入30例。

3.2 2组治疗前后GUSS、Barthel评分比较

与治疗前比较，2组治疗4周后、随访12周后GUSS、Barthel评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗4周后、随访12周后GUSS、Barthel评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组治疗前后GUSS、Barthel评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of GUSS,Barthel scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

表2 2组治疗前后GUSS、Barthel评分比较（±s） 分Table 2 Comparison of GUSS,Barthel scores between two groups before and after treatment（±s）Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组同一时间点比较，2）P＜0.05。Note:Compared with before treatment,1)P＜0.05;Compared with the control group at the same time,2)P＜0.05.

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3.3 2组胃管成功拔除率及留置时间比较

与对照组比较，观察组胃管成功拔除率明显更高，胃管留置时间明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组胃管成功拔除率、留置时间比较Table 3 Comparison of gastric tube extubation rate and indwelling time between two groups

3.4 2组误吸、吸入性肺炎发生率比较

2组误吸、吸入性肺炎发生率无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 2组误吸、吸入性肺炎发生率比较［n（%）］Table 4 Comparison of incidence of aspiration and aspiration pneumonia between two groups［n（%）］

4 讨 论

4.1 经穴推拿联合吞咽训练可改善老年脑卒中患者吞咽功能

中医学认为，脑卒中后吞咽障碍属于“喉痹”“暗痰”等范畴，疾病根源在脑部，发病部位在咽喉［13］。研究显示，针刺结合推拿手法可有效改善脑卒中后吞咽障碍情况［14］。经穴推拿疗法运用点、按、揉、推等手法刺激相应的穴位，可达到舒筋通络、柔痉宣痹、调整机体功能的目的［15］。本研究选择承浆、廉泉、地仓、颊车、风池、翳风等穴位进行经穴推拿，结果显示，与对照组比较，观察组治疗4周后、随访12周时GUSS评分明显提高，这提示经穴推拿联合吞咽训练可有效改善老年脑卒中患者的吞咽功能。承浆穴、廉泉穴属任脉，位于口咽部，从穴位解剖来看，其下有颈皮神经、舌下神经和舌咽神经的分支，穴位的刺激对吞咽过程口腔期舌的活动以及软腭的抬高有促进作用，有助于食团的形成和推进；地仓穴、颊车穴属足阳明胃经，主治口角歪斜、流涎，面肌痉挛，口噤不开；风池穴属胆经，翳风穴属三焦经，可熄风通络、豁痰利咽［16］。本研究经穴推拿疗法通过反复按摩刺激上述穴位，可有效改善病变组织血液循环，增强舌运动功能，进而利于协调和改善吞咽生理运动，使吞咽肌群的力量和协调性得到强化，从而改善吞咽过程中必需的神经肌肉活动，使吞咽动作及时准确启动，吞咽反射加强［17］。此外，经穴推拿能够直接作用于与吞咽动作密切相关的结构，如口、舌、唇、面颊、软硬腭及咽喉壁肌肉，有效提高其敏感度，增强吞咽前感觉冲动的传入，缩短口咽反应的延迟时间，提高老年脑卒中后吞咽功能障碍患者的吞咽功能。脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能改善后，能在一定程度上恢复吞咽与进食功能，有助于改善患者营养状况［18］。

4.2 经穴推拿联合吞咽训练可有效提高脑卒中后吞咽障碍患者日常生活活动能力

老年脑卒中合并吞咽障碍的患者，为了摄入充足的营养，常常需要留置胃管，但留置胃管容易诱发误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重者可导致患者死亡［19］。吞咽与进食是人最基本的生理需求，也是提高患者日常生活活动能力中的重要内容之一［20］。如果长期留置胃管，患者容易出现鼻黏膜出血、溃疡等并发症，这不仅会使患者舒适度下降，有损个人形象，甚至会产生焦虑、抑郁情绪。因此，如何实现尽早拔除胃管是治疗脑卒中后吞咽障碍很关键的一环。本研究结果显示，与对照组比较，观察组胃管拔除率明显更高，胃管留置时间明显缩短，观察组治疗4周后、随访12周时Barthel评分明显提高。这提示，经穴推拿联合吞咽康复训练可有效提高脑卒中后吞咽障碍患者日常生活活动能力。这与张立敏等［21］研究结果类似。这可能与以下因素有关：①胃管拔除后，患者舒适度提高，个人生活自理能力有所提高，能在一定程度上恢复吞咽与进食功能，这将有助于改善患者营养状况。②在患者出院前，医护人员教会患者家属或陪护人员经穴推拿操作手法，对脑卒中后吞咽障碍患者进行延续护理，并对患者在随访过程中出现的不良事件或健康问题给予针对性指导，使患者得到系统化全方位的护理，这将有助于巩固吞咽康复训练效果。但本研究结果显示，2组误吸、吸入性肺炎发生率无明显区别，差异无统计学意义，与郭斌艳［22］研究结果不一致。这可能与本研究样本量较小、观察时间较短有关。

5 小 结

经穴推拿联合吞咽康复训练有助于改善老年脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能，提高胃管拔除成功率，缩短胃管留置时间，提高患者日常生活活动能力。但本研究仍存在一些不足之处，如样本量较少、随访期间延续护理措施不够细化等，下一步研究中需进一步完善，探究更有效的中西医结合康复训练方法和护理措施，提高脑卒中后吞咽障碍患者生活质量。