丹参川芎嗪注射液辅助治疗72h内急性缺血性卒中的系统评价

姜言红，田 颖，练佳颖，徐向青*

1.山东中医药大学，山东 济南 250014

2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

卒中是导致人类致死和致残的主要疾病之一，而急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）约占全部卒中的80%，目前对于AIS的治疗被国际广泛承认有效的是静脉溶栓与机械取栓，但《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》对二者的时间窗有严格限制，其中阿替普酶静脉溶栓的时间窗规定在4.5 h以内，尿激酶静脉溶栓的时间窗在6 h以内，机械取栓的时间窗在24 h以内。由于我国国情限制，能够通过这2种治疗获益的患者数量有限，个别患者入院治疗时已为发病多天后，错过了溶栓、取栓的时间窗。而研究表明13.0%的患者在发病48～72 h内病情依旧在进展，美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分上升了1分或更多，其原因有进展性脑卒中、颅内压升高、反复脑缺血等[1]。同时，此2种方法的治疗效果与安全性仍在探索中。因此，研究用于治疗或辅助治疗AIS且安全性较强的药物是医患共同的迫切需求。

丹参类注射剂在我国心脑血管的治疗方面长期占有一席之地，其中丹参川芎嗪注射液（Salviae Miltiorrhizae and Ligustrazine Hydrochloride Injection，SLI）被《中国缺血性中风中成药合理使用指导规范》等多个中国权威指南推荐用于AIS的治疗，其主要成分是盐酸川芎嗪（2,3,5,6-四甲基吡嗪盐酸盐）和丹参素 [β-(3,4-二羟基苯基)乳酸]，辅料为甘油和注射用水。丹参素主要具有抗凝、抗血小板聚集、改善脑神经损伤、清除自由基、抗炎等药理作用[2]；川芎嗪的药理作用与之相似[3]。目前大量应用于临床的SLI主要有吉林四长制药有限公司生产的威澳（5 mL×5支，国药准字H22026448）与贵州拜特制药有限公司生产的恤彤（5 mL×5支，国药准字H52020959）等。该药在中国得到了广泛的临床研究，但是其临床有效性和安全性数据仍不足，尤其是2019年国家药品监督管理局要求药品厂家在说明书增加可致严重过敏反应等警示，其安全性存疑。因此，对SLI进行系统评价来评估其有效性与安全性是有必要的。

本研究对SLI辅助西医常规疗法治疗72 h内AIS的有效性与安全性进行系统评价与Meta分析，旨在为SLI的临床应用提供循证医学参考。

1 资料与方法

1.1 注册信息

在Prospero注册成功，注册编号为CRD42021225911。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），包含已发表文献和已注册未发表文献的试验，语言无限制。

1.2.2 研究对象 确诊为AIS的患者，且开始治疗时发病时长在72 h以内，同时无颅脑出血情况。无国家、性别、年龄、种族等限制。

1.2.3 干预措施 SLI＋西医常规治疗（试验组）vs西医常规治疗（对照组）或SLI＋西医常规治疗（试验组）vs安慰剂＋西医常规治疗（对照组）。2组患者接受的西医常规治疗应一致，其他基础治疗同样一致。

1.2.4 结局指标 至少应具备下列结局指标中的1项：总有效率，2种神经功能缺损评分，即NIHSS评分和1995年全国第4届脑血管病学术会议通过的中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（China stroke scale，CSS），日常生活活动能力评分（activity of daily living，ADL），血液流变学指标（hemorheology），包括全血黏度高切值（whole blood high shear rate，HS）、全血黏度低切值（whole blood low shear rate，LS）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）、血浆黏度（plasma viscosity，PV）等，不良反应。其中，临床总有效率必须根据神经功能缺损评分的变化计算得出，包括NIHSS、CSS和欧洲卒中量表（Eurpean stroke scale，ESS）。临床总有效率评判指标：基本痊愈，评分改善91%～100%；显著进步，评分改善46%～90%；进步，评分改善18%～45%；无变化，评分改善0～17%。将基本痊愈、显著进步、进步合并为有效，其余为无效。

1.3 排除标准

（1）常规治疗里含有其他中成药注射液，或含有高压氧等特殊治疗的文献；（2）数据有严重错误的文献；（3）重复发表或抄袭的文献。

1.4 文献检索

系统检索中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献数据库（Sinomed）、中国临床试验注册中心（Chinese Clinical Trial Registry，ChiCTR）、PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、Clinical Trails数据库。检索年限均为各大数据库从建库到2019年12月31日。采用主题词加关键词相结合的检索方式，根据PICOS原则，设计患病人群（P）方面中文检索词为“卒中”“脑梗死”“脑梗塞”等37个与AIS相关的关键词，英文检索词为“acute ischemic stroke”“brain infarction”等93个。干预措施（I）为方面“丹参川芎嗪”“丹参川芎嗪注射液”，英文检索词包括“Salvia miltiorrhiza and Ligustrazine”“danshen-chuanxiongqin”等8个SLI相关关键词。

1.5 文献筛选

将检索的文献题录导入NoteExpress 3.0文献管理系统中进行查重，剔除重复文献。再由2个研究者独立阅读剩余文献的题目和摘要，剔除不合格文献。初筛后的文献下载后进一步阅读全文，剔除不合格文献。2个研究者对各自的纳入文献进行比对，如有分歧，则通过讨论或咨询专业指导教师确定。

1.6 资料提取

确定最终纳入文献后2位研究者使用Microsoft Excel 2003建立表格分别进行资料提取，资料不全或无法查找全文的文献与研究者联系获取研究数据。提取完成后2个研究者对各自的提取数据进行比对核查。

提取资料的条目包括：（1）第1作者、发表年份；（2）研究对象的基本特征，如治疗组和对照组的入组例数、性别组成、平均年龄、发病时间、干预措施（包括SLI的剂量和频次）、疗程时长等；（3）结局指标和结果测量数据；（4）影响偏倚风险评价的关键因素，包括资金来源。

1.7 方法学质量评价

2位研究者分别采用《Cochrane干预措施系统评价手册》推荐的偏倚风险评估工具评价纳入研究的质量，偏倚包括随机分配方法、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告、其他偏倚等7项内容。每项均可被评为“低风险”“高风险”或“风险不确定”。研究者独立完成并交叉核对，如有分歧则通过讨论或咨询专业指导教师确定。

1.8 统计分析

收集的数据由Review Manager 5.4和Stata 14进行综合和分析。通过z检验评价效应值：对于总有效率、不良反应等二分类变量，采用危险度比值（risk ratio，RR）作为效应值。对于NIHSS、CSS、ADL、血液流变学等连续性变量，采用均数差（mean difference，MD）和标准化均数差（standard mean difference，SMD）作为效应值。软件计算各效应量的95%可信区间（95%CI）。异质性分析则使用Cochrane Q法及I2法。若I2＜50%、P＞0.1表明各文献间的同质性较好，进行固定效应模型分析；反之即表示异质性的存在，使用敏感性分析、亚组分析、Meta回归等方法推断异质性的来源，分析可能原因，如入院时病情严重程度、用药剂量等，对异质性来源的文献予以剔除，并对剩余文献采用固定效应模型分析。若找不到异质性来源，采用随机效应模型处理数据。若某结局指标所纳入的文献＞10篇，绘制漏斗图判断发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索

共检索相关文献合计1936篇，初筛后剩余422篇，阅读全文评估后，最终纳入52篇文献，均为中文。筛选流程图见图1。

2.2 纳入文献基本特征

纳入的52项RCTs[4-55]，包括51个开放对照试验[4-45,47-55]和1个安慰剂对照试验[46]，均在中国进行，且均为双臂RCTs。所有研究共涉及5182例受试者，其中试验组2598例、对照组2584例。受试者的年龄为38～93岁，男女比例为1.38∶1，所有研究的基线均有可比性。纳入研究的基本信息见表1。

2.3 纳入文献质量评价

2.3.1 随机序列生成 24项[4,6,8-9,11,13-16,23-27,29,36,40-41,43-44,48-49,52,55]研究采用随机数字表法，2项研究[28,46]采用分层随机法，1项研究[30]采用抽签法，均评为“低风险”。其余25项未提及随机方案，均评为“风险不确定”。

2.3.2 分配隐藏 所有研究均未描述分配隐藏方法，均评为“风险不确定”。

2.3.3 对研究对象、试验人员实施盲法 所有研究均未提及盲法设置，但SLI为浅黄色至棕红色澄明液体，液体颜色较明显，难以实现对研究对象和研究者的盲法，故除了劳一等[46]的研究有安慰剂可评为“风险不确定”，其他研究均评为“高风险”。

图1 文献筛选流程Fig.1 Literature screening process

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic features of included literatures

续表1

2.3.4 对结局评估者实施盲法 所有研究均未提及，均评为“风险不确定”。

2.3.5 结果数据完整性 2项研究[5,50]报道了退出病例，但缺失数据不影响结果分析，均评为“低风险”，其他研究未报道，均评为“风险不确定”。

2.3.6 选择性报告 3项研究[13-14,50]未报道所有预先指定的主要结局指标，为“高风险”，其余研究难以判断是否存在选择性报告结果的风险，为“风险不确定”。

2.3.7 其他偏倚 所有研究无其他偏倚来源，均评为“低风险”。具体质量评价见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 35项[4,6,10-15,17-18,20,24-28,31-33,35-37,39-44,46-48,50-51,53-54]研究报道总有效率，均为SLI+西医常规治疗vs西医常规治疗，经过异质性检验，I2＝0＜50%，且Q检验的P＝0.95＞0.1，提示RCTs之间的异质性不具有统计学意义，可以选择固定效应进行Meta分析。结果显示总有效率 [RR＝1.24，95% CI（1.21，1.28），P＜0.000 01]，提示SLI辅助西医常规治疗对72 h内AIS总有效率的治疗效果是优于单纯西医常规治疗。森林图和漏斗图见图3、4。

图2 纳入研究产生的偏倚风险Fig.2 Risk of bias arising from inclusion studies

图3 总有效率的Meta分析森林图Fig.3 Meta-analysis forest plot of total effective rate

漏斗图（图4）不完全对称，基于漏斗图进行Begg偏倚检验，Z＝3.69，Pr＞|z|＝0.00＜0.05，说明本研究的35篇文献存在较大的发表偏倚。通过剪补法对非对称漏斗图进行处理，剪补前的固定效应模型及随机效应模型的logrr值均为0.200，其95% CI均为（0.170，0.230）。剪补叠代后logrr变为0.166，补充的研究数保持在15个，其95% CI均为（0.140，0.193）。剪补前后固定效应模型及随机效应模型95% CI均无统计学意义，表明其结果稳定。如图5所示，图中正方形的15个点表示未来需要纳入文献的效应量情况，结合以上的漏斗图可知需要继续纳入15篇文献，就可以保证漏斗图的对称，消除发表偏倚。

图4 总有效率的发表偏倚分析漏斗图Fig.4 Funnel chart of publication bias analysis of total effective rate

图5 总有效率的剪补法Fig.5 Filled funnel plot of total effective rate

2.4.2 NIHSS评分 32项[6-7,9-13,16,18-24,26,28-30,33,35,38,40-41,43-45,47-49,51-52]研究报道了NIHSS评分的改善情况，经过异质性检 验，I2＝93%＞50%，且Q检验的P＜0.000 01，提示本研究选择的文献存在较强的异质性，依次剔除每篇研究后未找到明显的异质性来源。高度怀疑引起异质性的原因是治疗前的病情严重程度或SLI的剂量或发病时长，采用Meta回归分析异质性来源。以治疗前的NIHSS评分均值为分组依据，0～1分为正常或近乎正常，1～4分为轻度卒中，5～15分为中度卒中，15～20分为中-重度卒中，21～42分为重度卒中，最终分为中度、中-重度、重度3个组。以发病时长为24、48、72 h内为分组依据分为3个组。以治疗前的NIHSS评分分组、SLI的剂量、发病时长为协变量，以MD为应变量，进行Meta回归分析，模型的F统计量为0.44，P＝0.727 1＞0.05，模型无统计学意义，3种协变量对合并效应量的影响均无统计学意义，无法解释异质性来源。怀疑异质性来源为其他因素，如患者的动脉粥样硬化程度、年龄等。选择随机效应模型进行Meta分析，提示SLI辅助西医常规治疗对NIHSS评分的改善程度的影响优于单纯西医常规治疗，且具有统计学意义[SMDNIHSS＝-3.62，95% CI（-4.37，-2.87），P＜0.000 01]。森林图见图6，漏斗图见图7。

图6 NIHSS评分改善情况的Meta分析森林图Fig.6 Meta-analysis forest plot of NIHSS improvement

图7 NIHSS评分改善情况的发表偏倚分析漏斗图Fig.7 Funnel chart of publication bias analysis of NIHSS improvement

2.4.3 CSS评分 8项研究[17,31-32,34,36,44,53-54]报道了CSS评分的改善状况，经过异质性检验，I2＝0＜ 50%，且Q检验的P＝0.99＞0.1，提示本研究选择的文献之间的异质性不具有统计学意义，故选择固定效应进行Meta分析。结果提示SLI辅助西医常规治疗对CSS评分改善程度优于单纯西医常规治疗，且具有统计学意义 [MD＝-5.65，95% CI（-6.46，-4.85），P＜0.000 01]。森林图见图8。

图8 CSS评分改善情况的Meta分析森林图Fig.8 Meta-analysis forest plot of CSS improvement

2.4.4 ADL评分 16项[5,7,10,19-20,22,24,26,28,32-34,41,44,47,52]研究报道了治疗前后2组ADL-Barthel评分的改善状况，用于评估日常生活活动能力的改善程度。经过异质性检验，I2＝97%＞50%，且Q检验的P＜0.1，提示本研究选择的文献存在较强的异质性。进行敏感性分析，多篇文献对Meta分析的结果造成较大干扰，经逐项筛查后依然I2＞50%，未发现明显异 质性来源，考虑可能为入院时病情严重程度等因素所造成的。以治疗前的ADL评分均值为分组依据，61～99分属于轻度依赖，41～60分属于中度依赖，40分及以下属于重度依赖，最终分为中度、重度2组。以治疗前的ADL评分分组作为协变量，MD为应变量，进行Meta回归分析，P＝0.96＞0.05，提示入院前的ADL评分并非异质性来源，考虑异质性来源可能是患者的动脉粥样硬化程度、年龄等因素。选择随机效应进行Meta分析，SMD＝12.41，95% CI（8.60，16.22），P＜0.000 01，说明SLI＋西医常规组在提高日常生活活动能力方面优于西医常规组，森林图见图9，漏斗图见图10。

2.4.5 血液流变学指标

（1）全血黏度高切值、纤维蛋白原、血浆黏度、血小板聚集率：7项研究[14,16,27-28,40,52,55]报道了全血黏度高切值，各研究间有统计学异质性，I2＝97.3%，P＝0.000＜0.01。9项研究[9,14,16,24,27-28,41,45,49]报道了纤维蛋白原，各研究间有统计学异质性，I2＝98.5%，P＝0.000＜0.01。8项研究[16,24,27,40-41,45,52,55]报道了血浆黏度，I2＝97.9%，P＝0.000＜0.01。5项研究[14,27-28,41,52]报道了血小板聚集率，I2＝99.8%，P＝0.000＜0.01。以上指标文献异质性较强，均采用随机效应模型进行Meta分析，2组均有统计学差异，全血黏度高切值[SMD＝-1.18，95% CI（-1.81，-0.55），P＝0.000＜0.01]，纤维蛋白原[SMD＝-0.87，95% CI（-1.31，-0.43），P＝0.000＜0.01]，血浆黏度[SMD＝-0.40，95% CI（-0.56，-0.25），P＝0.000＜0.01]，血小板聚集率[SMD＝-0.11，95% CI（-0.15，-0.08），P＝0.000＜0.01]，说明SLI＋西医常规治疗对降低4项血液流变学指标的程度优于单纯西医常规治疗。

（2）全血黏度低切值：7项研究[14,16,27-28,40,52,55]报道了全血黏度低切值，各研究间有统计学异质性，I2＝33.3%＜50%，P＝0.174＞0.01，提示异质性较小，采用固定效应模型，Meta分析结果显示，MD＝-1.42，95% CI（-1.73，-1.12），P＝0.000＜0.01，说明SLI＋西医常规治疗对降低全血黏度低切值的程度优于西医常规治疗。

前4项指标的总随机效应森林图见图11，全血黏度低切值的固定效应分析森林图见图12。

图9 ADL评分改善情况的Meta分析森林图Fig.9 Meta-analysis forest plot of of ADL improvement

图10 ADL评分改善情况的发表偏倚分析漏斗图Fig.10 Funnel chart of publication bias analysis of ADL improvement

2.4.6 不良反应发生率 22项[7-8,10,14,20,22-23,28,30,32,35,37,39-42,44,46-48,51,54]研究报道了临床不良反应，其中6项研究[14,37,42,44,48,54]报道2组均无不良反应发生，16项[7-8,10,20,22-23,28,30,32,35,39-41,46-47,51]研究报道有不良反应发生。治疗组严重不良反应有颅内出血1例，溶栓后血管再闭塞1例[46]，转氨酶增高2例[23]；一般不良反应有皮疹14例，其他器官出血9例，胃肠道反应6例，一过性头痛4例，体温异常1例，头晕2例，血压偏低1例。对照组严重不良反应有颅内出血2例，溶通后血管再闭塞2例[8,46]，导致病情恶化的肺部感染1例[32]，转氨酶轻度升高1例[35]；一般不良反应有其他器官出血9例，皮疹5例，胃肠道反应7例，体温异常1例，头晕1例。将这2项研究的不良反应发生事件作为二分类资料进行Meta分析，异质性检验显示I2＝0，Q检验的P＝0.65＞0.1，各研究间异质性不大，采用固定效应模型分析，结果显示 RR＝1.34，95% CI（0.87，2.06），P＝0.18＞0.01，提示2组在安全性上无显著性差异。不良反应情况森林图见图13。

3 讨论

本研究对SLI辅助治疗AIS的疗效和安全性进行系统评价，共纳入了52篇文献并全为RCT，治疗效果方面，Meta分析结果显示AIS患者应用SLI辅助西医常规治疗（试验组）的整体效果较单纯应用西医常规治疗（对照组）好。其中试验组总有效率较对照组高，试验组的NIHSS评分、CSS评分、ADL评分、多种血液流变学指标的改善程度优于对照组。安全性方面，试验组的不良反应发生率与对照组无显著性差异。这与目前的循证文献结论一致[56-62]。

本研究与上述7篇文献相较的不同点在于：（1）完善了检索方式。①增加了检索关键词：扩大了患病人群（P）方面的检索关键词，中文参考《全国版RC020-ICD-10诊断编码》、维普的同义词扩展等，由上述文献中最多的20个关键词[58]扩大至37个，如“缺血性脑血管病”；英文参考Mesh和Extree主题词表，由20个关键词[58]扩大至93个，如“brain vascular disorders”。干预措施（I）方面的英文检索词也以同种方式进行了扩大。②增加了检索数据库：将获取全球学术信息的权威数据库Web of Science纳入检索，另外为防止遗漏已有试验结果而未见刊的文献，将中美两国的临床试验注册中心网站ChiCTR和Clinical Trails也纳入检索。此前文献均未对以上3个数据库进行检索。③检索时间的延长：检索时间由2018年4月[57]延长至2019年12月底。综上所述，本研究的检索方式较前有所改善，检索范围扩大。（2）纳入了更多研究：由30篇RCTs[57]增加至52篇。（3）增加了结局指标：将以上文献均未单独纳入结局指标的CSS评分的改善程度进行Meta分析，该评分即脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995），由全国第4届脑血管病学术会议提出，是斯堪的纳维亚卒中量表（Scandivian stroke scale，SSS）的改良版，目前仍是除NIHSS之外我国最常用最重要的神经功能缺损量表之一。（4）将发病72 h设为纳入标准：除向玉[58]的研究外，其余研究均未将发病时间设定为纳入标准。本研究将发病72 h内启动治疗设为纳入标准，一方面能够不漏除未说明急慢性，但实际上为急性的缺血性卒中的文献，另一方面能够筛除主题为急性缺血性卒中但发病时间已过长，可能对治疗效果产生较大影响的文献。

图11 血液流变学的Meta分析森林图Fig.11 Meta-analysis forest plot of hemorheology

图12 全血黏度低切值的Meta分析森林图Fig.12 Meta-analysis forest plot of low tangent value of whole blood viscosity

图13 不良反应情况的Meta分析森林图Fig.13 Meta-analysis forest plot of adverse reactions

本研究的局限性在于：（1）纳入的文献中有数篇单组样本量＜30，无多中心研究，所有文献均未提及分配隐藏和盲法，大部分文献质量较低，影响结论的可靠性。（2）纳入的文献中，报道NIHSS 评分、ADL评分及部分血液流变学等指标的文献异质性较大，部分结局指标采用敏感性分析、Meta回归分析等方法依然未能降低异质性，最终采用随机效应模型进行Meta分析，考虑可能与患者自身健康状况或纳入文献质量较低有关，结果的准确性可能受影响。（3）本研究仅通过电子数据库进行检索，可能存在文献纳入不全和文献选择性偏倚。（4）纳入的文献均为在中国进行的试验，发表语言均为中文，考虑与该药未在国外上市有关，但可能存在一定的语言偏倚与地域偏倚。（5）检索关键词过多、检索范围过广可能是引起部分纳入文献质量较低的原因，检索方式与文献筛选方法需要再斟酌。（6）报道了不良反应的研究不到研究总数的1/2，可见纳入研究一部分在观测指标的设计上存在缺陷。

本研究发现有文献报道[8,46]了较为严重的颅内出血，但其西医常规治疗中包含了增大颅内出血风险的静脉溶栓，且2组不良反应发生率差异无统计学意义。参考专家共识[63]，若患者进行了溶栓或取栓治疗，应将给予SLI的时机推迟到溶栓或取栓24 h后复查颅脑CT无出血后，应用后也应密切关注患者有无颅内出血的症状体征。另外，皮疹的发生方面，治疗组发生14例，占总例数的0.54%，对照组仅为3例，占总例数的0.12%，这可能是因为川芎嗪的半抗原性质易引起人体的变态反应，或是中药提取物中存在较多杂质[64]。

综上所述，SLI辅助治疗AIS的疗效有一定临床证据的支持，且安全性高。未来仍需要大样本、多中心、盲法完善的RCTs继续证实SLI辅助治疗AIS的临床效果的可靠性，规范对临床不良反应的报告以进一步评估该药的安全性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突